小柴胡汤为什么能治便秘？ ——论“阳微结”与“纯阴结”
导读：今天学习《伤寒论》的第148条。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。（148）
什么是阳微结？
阳微结是本论的一个病证名称，它是适用小柴胡汤和解少阳法医治的一种大便秘结证，是由邪郁少阳以致大便硬秘的一种疾患。
什么是纯阴结？
“纯阴结”是少阴阳虚，肠胃气血凝滞，不能滋濡肠道，以致大便硬秘的一种阴寒疾患。
少阳郁遏，为什么能大便秘结呢？
因为少阳属三焦，三焦是少阳之腑，是行水行气之通路。三焦气机不利，不能正常敷布津液，则胃肠的津液不足；更由于少阳正气被郁，郁而生热于内，也可消耗津液，（但耗伤得不重）基于这两方面的原因，发生了“大便秘结”之患。
因为热郁的还不重，只是“大便硬”，所以叫“阳微结”。
“阳微结”这一证候既反映着患者的排便情况，也说明了是阳热初郁之证。
它不同于化燥伤津的阳明里实证，更不是少阴虚寒的阴结之证。
那么，本条为什么就“阳微结”与“纯阴结”的问题提出辨证呢？
因为“阳微结”证是少阳的阳气被郁，不达于外（不是阳虚）。体表方面也有表寒证候发生，如“微恶寒，手足冷”等。
这些表寒证，容易和少阴虚寒阴结证相混淆。
脉象方面，阳气阻郁，气血不能畅行，所以见有沉、紧、细的脉象。但在少阴虚寒证中，气血凝涩，同样也是能见此类脉形的。
此处，再从里结便秘上看，不论是阴结或阳结，胃肠一经阻滞，都容易促使胃气失降，影响食欲，发生“心下满，口不欲食”的症状，临床上两者很难鉴别，因此提出两者辨证的不同之处以引起注意。
既然“阳微结”和“纯阴结”有这么些症情容易相混，我们要怎样来进行分辨呢？
这就是文中提出来的要从“头汗出”这一症状的有无来区别，这是本条中辨证的中心点。
因为三阳经的经脉行于头，所以阳气虽郁，然而阳气的上达还是可以的，阳气郁而蒸发于上，所以“头汗出”，从这一症情表现可以结论本患是“阳微结”证。
阴寒证，一般是不见头汗出的，若阴寒一见头汗，是阳气大虚，虚阳上浮的亡阳之候，危之顷刻，不能持久。
再从“外证”上考査，“微恶寒、手足冷”，这只是轻微的表寒现象，是阳郁不达于表所致。怎能和少阴纯寒的阴结症相比较呢？
若是阴虚寒在里的时候，要比“微恶寒、手足冷”症严重得多，因此才说：“假令纯阴结，不得复有外症，悉入在里”，以及“阴不得有汗”等语，用来作为“阳微结”与“纯阴结”的辨证要点。
文中所谓“半在里半在外也”，“必有表，复有里也”等，都是说证情的表现，由于邪阻少阳，正气被郁，又有表证，又有里证而言。
如微恶寒、手足冷、头汗出等，这些都是见于体表的症情；心下满、口不欲食、大便硬，这又是见于机体内部的症状，而不是又有太阳病又有阳明病的意思。
实际上的病根还是由于少阳郁阻的缘故，是半表半里之患。
服柴胡汤后，若津气得和，阳气通畅，则胃肠津液得复，患者可得大便通畅后而诸证悉除。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——方和谦》，方和谦主编，中国中医药出版社出版，2008.10。转载请注明出处。