骨今中外
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股骨粗隆下骨折是指从股骨小粗隆下5厘米内的骨折。这一区域的骨折可能是年轻人群高能量创伤的结果，也可能是骨量减少的老年人因为跌倒或轻微创伤所导致。与滑动式髋部螺钉等髓外植入物相比，髓内钉固定更具优势，是目前最常用于治疗粗隆下骨折的内固定方式。因此，髓内钉被认为是治疗大多数成人股骨粗隆下骨折的黄金标准。然而，这些骨折的手术复位和固定是具有挑战性的。良好的骨折复位和合适的进钉点是至关重要的。了解作用于不同骨折模式的应力和使用适当手术技术的能力是获得成功的关键。本文就成人股骨粗隆下骨折的术中复位技术进行探讨，以期读者从中发现有趣和有用之处。
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大多数接受顺行髓内钉治疗的股骨粗隆下骨折的患者应该仰卧在可透视的牵引手术台上。牵引手术台是骨科医生最好的辅助工具，可以在静态环境下进行手术。虽然术前设置牵引台需要额外的时间，但术中透视引导更容易，同时牵引能够提供稳定性。股骨粗隆下骨折需要使用到的手术工具包括大型骨夹、锤子、Hohmann牵开器和球头顶棒（ball-spike pusher）或骨钩。如果骨折模式较复杂，还应提供Schanz钉和环扎线。上躯干应向健侧倾斜，以免阻挡股骨的切口、入口点、导丝插入和扩髓，健侧下肢被放置在脚板或吊杆支架中，使其处于外翻和外展状态，以便为C形臂腾出足够的空间。骨折的腿被牢固地绑在脚板上，腿部处于内收状态，同时通过腿部支架施加纵向牵引。在手术过程中，要注意将脚与脚板正确安全地捆绑在一起，以避免皮肤磨损或脚部意外松动。牵引后，将足部置于中立或轻微外旋位置，在正位和侧位通过透视评价骨折位置/复位。如果复位被认为是可以接受的，外科医生可以继续进行皮肤消毒和铺单；如果不能接受复位，通常远端骨折块处于向后移位状态；在这种情况下，为了便于复位和接骨，可以在远端骨折块下方放置拐杖，以抬起骨折块并获得远近端骨折对位（如图1A-C所示）。如果观察到水平的骨盆倾斜增加了近端骨折块的外旋，外科医生应该在术侧臀部下面放置沙袋或布单来纠正。
图1 A拐杖位于远端骨折块下方，便于年轻患者股骨粗隆下粉碎性骨折的复位；B股骨粗隆下骨折长髓内钉远端锁定的侧位片；C股骨粗隆下骨折长髓内钉远端锁定的正位片在决定复位技术时，应仔细评估骨折类型。通常情况下，髂腰肌收缩下，骨折近端出现向上、向外和外旋移位；内收肌收缩下，股骨骨折远端向内移位，并结合重力向外旋转。肢体的缩短是由附着在骨折远端上所有肌肉力量的合力引起的。在闭合髓内钉固定过程中，上述畸形形成了一种非常难以复位的模式，并且大粗隆与股骨近端的骨折和分离可能使髓内钉的最佳进钉点的复位和进针复杂化。为了避免大的手术入路，保护骨折部位的生物学特性，促进骨折愈合，降低并发症的风险，对于复杂的股骨粗隆下骨折复位，推荐采用本文所述的微创技术。在牵引台上，骨折的小腿应内收约10～15°，以暴露最佳的进针点。将沙袋放在同侧臀部下方或将手术床向相反方向倾斜，以消除近端碎片的向外旋转。使用C臂机透视评估远端骨折的旋转对位，并通过旋转脚板进行矫正。外科医生必须记住，如果使用臀部下面的沙袋或手术床向相反方向倾斜，髋关节已经发生内旋，因此，这时候不能以髌骨为指导来估计腿部的旋转。如果远端骨折块向后下降，足板应该抬高2～3cm（20～30°），或者可以在远端骨折块下方用相应高度的拐杖进行支撑。一旦复位被认为是合适的，就进行4～5厘米的外侧切口，从大粗隆近端2厘米开始，与股骨轴线一致。与皮肤切口平行切开阔筋膜张肌和外展肌，钝性解剖臀部，触诊大转子。根据要使用的髓内钉的规格，最佳进钉点必须用空心锥定位。我们建议在正位上，粗隆进针点在大粗隆尖端稍微偏向内侧一点，而在侧位上，进针点处于大粗隆的中心位置要稍微偏内侧。这避免了髓内钉的偏心插入和内翻复位或头部螺钉的高位。当锥体的最佳位置与透视一致时，倾斜的导丝通过锥体前进至近端骨折处。我们建议引导钢丝在其远端稍微预弯，以便于穿过骨折断端。导丝应该向前推进到远端骨折处，大约在髌骨的近端。用透视评估导丝的位置，在正位片和侧位片上均应观察到导丝的尖端位于股骨髁部中部。那么，应该开始扩髓了。在确保与大转子进针点有足够的接触之前，不要扩孔，因为这可能会导致导孔的偏心移位。对于复杂的粗隆下骨折和闭合复位不可行或不能接受的骨折，应使用切开复位技术。在这种情况下，为了保存骨折生物学，建议采用微创复位技术。单皮质Schanz钉可以通过皮肤的穿刺切口使用，以便操纵骨折碎片。一个或两个Schanz钉可以通过电钻置入在想要进行复位的骨折块中，并与T形手柄连接用作操纵杆，从而使外科医生能够操纵骨折碎片以获得满意的复位和推进导丝。在进行扩髓之前，应该用C臂机透视检查评估Schanz钉辅助下的骨折复位情况和Schanz钉所处的位置（如图2A-C所示）。这项技术几乎是无创的，可以在扩髓过程和置入髓内钉的过程中保持复位。
图2 A经皮Schanz钉微创复位治疗股骨粗隆下横形骨折；C将Schanz针插入到近端骨折块；C将另一针插入到远端片段以便于复位球钉推进器、骨钩或Hohmann拉钩等器械可用于直接复位骨折，方法是在骨折处作辅助切口，并钝化剥离骨折部位的筋膜。必须战略性地选择器械的位置，以便进行适当的节段处理（如图3a-c所示）。如果使用球钉，建议用2.7mm钻头在骨头上打一个小的单皮质孔，以避免器械滑动和移位。在典型的股骨粗隆下骨折中，远端骨折是内收的，用骨钩进行外侧牵引远端骨折块可能有助于复位。在这种特殊的情况下，需要一个大约3～4厘米的辅助切口，钩子应该从后面通过到远端骨折的内侧。然后，外科医生可以外展并抬高远端片段，以实现骨折充分复位和导丝的通过（如图4A，B所示）。类似地，可以用骨钩复位近端骨折，然后用复位骨夹固定（如图5a-c所示）。对于复杂粉碎性骨折，通过同一切口，可以用柯克氏钳操作骨折块（如图6A，b所示）。
图3 A（正位）和B（侧位）C臂机透视下显示使用Hohmann牵引器进行股骨粗隆间骨折微创复位；C在整个手术过程中，Hohmann牵引器一直固定在适当的位置
图4 A（正位）和B（侧位）C臂机透视下显示使用骨钩进行股骨粗隆间骨折微创复位
图5 A移位的股骨粗隆下长斜形骨折；B使用骨钩进行复位；C用复位骨夹进行固定维持复位
图6 A\B使用柯克氏钳进行股骨粗隆下粉碎骨折辅助复位股骨粗隆下外侧入路通常是一种安全的入路。外科医生应该记住，除了发自股深动脉的穿通动脉位于股骨外侧肌间隔后内侧外，大腿的其他关键结构，包括坐骨神经和股神经，以及股动静脉都位于该区域的安全距离内。尽管如此，外科医生应该仔细放置器械，非常小心地处理软组织。当骨折暴露时，一个钝的Hohmann牵引器可以放置在股骨的前部，抬高股外侧肌，第二个Hohmann牵引器可以放置在股骨的后部，抬高骨片。这样，骨折就显露出来，并且可以进行牵引和旋转调整来进行复位。获得良好的复位后可以用复位骨夹维持稳定（如图7a-d所示）。对于长斜形骨折碎片，可以使用钢丝或钢缆进行捆扎固定，我们使用一个过线器将钢丝从股骨的后侧通过到前侧，以避免损伤邻近的神经血管。我们更喜欢2毫米的钢丝，因为它更容易通过过线器绕过股骨（图8a，b）。如果没有钢丝过线器，应小心地将软组织从骨折断端中分离出来，并在外科医生的钳子帮助下将钢丝环绕股骨。拉紧钢丝时应采用拉-扭技术（pull-twist technique）。当钢丝固定时，建议在扩髓过程和最终插入髓内钉之前不要取下复位夹具，以避免钢丝发生断裂。髓内钉固定成功，静力锁定后，用生理盐水冲洗伤口，分层封闭。除非通过扩大的手术入路行切开复位，否则一般不需要留置引流管。
图7 A移位的股骨粗隆下粉碎性骨折；B闭合复位未能达到理想的骨折复位；C（正位）和D（侧位）C臂机透视下显示两个复位骨夹辅助下达到理想的骨折复位
图8 A股骨粗隆下长斜形骨折；B双钢丝捆扎维持骨折复位对伴有转子下骨折的骨科创伤患者的麻醉管理应基于各种参数，这些参数必须在实施任何麻醉程序之前进行评估。通常，这些患者是患有相关合并症的老年人。麻醉前评估时必须仔细考虑与手术和患者相关的特点。了解股骨和髋关节近端的解剖学和神经支配、疼痛生理学是至关重要的。髋关节的前内侧部分接受闭孔神经的分支的支配。另外，髋关节前关节囊由股神经的分支支配。髋关节后部直接由坐骨神经及其分支（股方肌和臀上神经）支配。股骨近端也接受股神经、坐骨神经和闭孔神经分支的复杂神经支配。骶神经的少量贡献可能存在于股骨近端的后部。股骨近端骨折患者的麻醉方法包括全身麻醉、神经轴麻醉（脊麻和/或硬膜外麻醉）和周围神经阻滞。与神经轴麻醉相比，全身麻醉与更长的住院时间和可能增加的住院死亡率相关；相反，神经轴麻醉技术显示出更高的存活率。此外，当使用周围神经阻滞时，可以达到最高的镇痛效果，缩短住院时间，并显著降低神志不清的发生率。股神经/髂筋膜间室阻滞可以减轻髋部和股骨近端骨折患者的疼痛。术前实施髂筋膜室传导阻滞能有效地控制术前和术后的疼痛，成功率很高。然而，有人认为腰丛阻滞可能是比股神经/髂筋膜间室阻滞更好的选择，因为它更稳定地麻醉股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。
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股骨粗隆下骨折的复位是具有挑战性的，即使使用目前可用的髓内钉系统也是如此。具备该区域的解剖学知识、熟练掌握复位技术的外科医生可以用任何类型的固定植入物治疗这些骨折。同时，有经验的麻醉师亦能提供重要的帮助，良好地运用目前可行麻醉方法，包括全身麻醉、神经轴麻醉和周围神经阻滞。这样就避免了术中骨折复位和固定的困难，避免了增加并发症发生率和导致不良预后的陷阱。
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