新游戏规则DRG+DIP来了 医生走老路子还能赚到钱吗？
医生忙忙碌碌，既为治病救人，也为碎银几两。工作虽然辛苦，咬咬牙也还能勉强支撑，挣得钱不多，也还能度日。
本来以为日子就这样一直过下去，可树欲静而风不止，国家先是试点DRG。刚有点摸清门道，又开始要试点DIP。有的医生表示，弄得血糖血压都要高了！那么，DRG和DIP究竟是什么？按照老路子工作还能赚到钱吗？
DRG和DIP，目下正在如火如荼的试点中。据报道，2019年5月开始，30个城市开始试点DRG，目前已全部进入模拟运行阶段，有些城市已开展付费工作，今年年底所有试点城市都将开展实际付费。
去年10月，71个城市开始“试水”DIP。目前已全部完成预分组工作，今年内也将实际付费。
除了国家开展试点，一些省份也自行开展了DRG或试点，大概有100多个城市。所以，目前为止，全国开展DRG、DIP试点的城市超过了200个。
DRG和DIP的本质，就是按一定规则，对疾病和对应的诊疗手段分组，每一个组合，医保的付费是定数，结余留用。如果超支，DRG要求是医院自己消化，DIP是合理分担。
两种分组方式有所不同的是，DRG是临床诊疗路径相近、医疗资源消耗相近者，为一组。DRG的推行依赖诊疗路径标准化。我国的现状是，不仅各级医疗机构的诊疗方式、路径都有所差异，即便同一医院同一科室的不同医生的诊疗方式都不一样，提高了医保监管的难度。所以，适合我国国情的DIP就应运而生了。有人说，DRG是DIP的升级版，比较贴切。
DIP相对简单，依据疾病诊断相同且治疗相同的为一组，例如同为心梗，心梗+一个支架为一组，心梗+二个支架为另一组。然后依据当地过往3年的历史医保数据，算出每一个组合的花费和医保支付的比例，据此为之设定分值，医保据此付费。每个组合医保支付多少，是依据历史数据算出来的，所以也更贴近现实。更通俗地理解：疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，医院得到医保收入越多。
值得注意的是，DIP分值付费并不完全是DRG的替代品，两者可以并行存在。如果技术条件成熟，医疗机构采取标准化的诊疗路径，则可以在DIP的框架下通过DRG进一步优化支付方式。有专家预测，在看得见的未来，DIP分值付费在医保支付方式中应该会占据更高的比重。
DRG和DIP如何影响医院医生的收入，我们不妨通过已经试点的医院——上海第十人民医院来窥测一二。
上海大医院太多，名气稍次的十院身处闹市，被压得喘不过气。随着国家打出的降检查费用、降药费、降耗材费用等组合拳，生存危机愈发凸显。该医院的负责人秦环龙更是深深感觉到，照着老路子走不通了，以开药、开检查、抢占病人来创造营收的时代，即将落幕。
提高医院诊治能力，多治疗难度大的病种，收益更大，这一与个人绩效、医院收入紧密挂钩的管理工具，无疑会自动激发医院淘汰“落后病种”的革命。这和秦环龙多年期盼的学科转型思路不谋而合。2019年，秦环龙主动请缨试点DIP。
他认为，300个病种就决定了一家公立医院85%的收入。一个大科室一般是7～8个病种，就决定了科室85%的收入。在财务处的测算之下，他找出了医院要重点发展的300个病种，并且对各科室病种CMI值（医院病例组合指数）对应的效益指标进行了分析。比如，根据骨科病种分析结果，CMI值为0.46的关节炎保守治疗，不应该由三级医院来收治，高难度的全部/部分膝关节置换和全髋关节置换的病患，CMI值分别为4.92和5.32，医院应该积极鼓励医生多尝试治疗这类难度高的病种。
对于普外，对过去几年的数据分析显示，一年开2万台手术，18600台手术是胆囊、阑尾、疝气这种普通手术。实施DIP后，多收了以上这种简单手术的病人，不仅没奖金，还要罚款，宁愿让床位空着。这是一场从抢床位，到抢病种的革命。
对于已经熟悉均次费用、床均费用、平均住院天数这些考核指标的医生而言，病床管理模式，是一种根深蒂固的思维方式，过往绩效考核，始终和“床”套牢。秦环龙开玩笑说：“很多主任把床位看得比家产还要高，不肯交出来的。”怎么让大家接受新概念DIP呢？秦环龙一个科一个科跑，跟医生讲，什么叫病因学诊治模式。
涉及到300个重点病种的科室，再着手制定疾病诊断标准。如今，几乎每个科室都有各自疾病诊断标准的册子。医生们先有了一个初步模糊概念——要重点关注难度高的病种。但改变医生的诊疗模式，是一个极为痛苦过程。追求CMI这一含金量高的过程很累。
改革初始，几个快退休的老主任直接对秦环龙说：“老秦你别干了，这个事情干起来累死了，还要这样玩，你把我脑卒中、高血压都搞出来了。”秦环龙倒也理解，让这些老主任选几个带队组长分管，帮他们完成任务。
2020年，十院的医务处拿出2600万用来奖励医生。评判奖金的标准为，是否有优势病种深度诊断；是否操作和治疗类比例高、有新的治疗模式？医生们逐渐意识到，开的刀越多，未必奖金越多。
去年，秦环龙给了超声医学科20张床位，让其转型。“不能老做彩超，一个甲状腺超声35块，原来是75块，越做越亏。”他认为，要做超声病房，要做超声介入治疗，均次费用才会拉起来，才能把诊疗水平提高。2019年3月6日，他下了军令状，一定在某时间段内完成。肠镜检查阳性—结直肠肿瘤整合门诊—B超排除肝转移—快速病理、入院—立即或次日手术，一站式中心建立。一个肠癌，可以做到当天做肠道准备，当天做肠镜，当天出病理，当天手术。
在一站式服务过程中，术前等候缩短了4天，平均住院时间减少3.73天，每一例均次费用下降5000元。医保结余的5000块钱，拿出2500块钱奖励医生。不仅医院有结余，科室也有结余，医生奖金也比原来多。
逐渐，医生层面的改变悄然而至。内分泌代谢科的病种改了，糖尿病和甲状腺疾病，不需要入院。医院开始收肥胖患者入院，这些患者要代谢管理，要减重，还要手术，都在内分泌代谢科完成。”
这个时候，医院的生存困境也开始消除。DIP更像一个金箍棒，影响了医生的诊疗模式，一个学科的功能定位、收治病种的边界发生了改变。
有人比喻，实施DIP和DRG有点像高考，一省内的招生名额限定，当所有学生都努力学习，便会拉高分数线，实际上并不改变单个学生考取名校的机会。但是，对于某个具体班级限制较少，只要足够努力，仍有机会将全省的清北名额揽入怀中。
原先，医保是对每个医院总额限制，现在是在某区域内进行预算总额控制，医院不必为了控制额度而束手束脚。医院能放开手脚干活儿，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值，真正做得好的医院也会获得更多的医保支付。
DIP分值付费的实施，还可能会促进医院之间的专业分工和良性竞争。根据《试点工作方案》，对于相同的病种，不同级别医院获得的分值是一样的。相比之下，低等级医院的人工等各方面成本更低。对简单的病种，三甲医院缺乏成本优势，可能会选择放弃，分级诊疗的局面自然形成。
患者也成为此次DIP分值付费试点工作的受益者。当区域内医保总额限定，但是医院额度不限时，患者“用脚投票”，就成为了医院之间竞争的关键因素。
当然，以上说的新局面是理想中的情况，前提是医疗机构能够优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬。如果呈现出“优不胜，劣不汰”的局面，付费机制便难以发挥作用。同样，如果医疗机构内的薪酬体系仍是“论资排辈的平均主义大锅饭”，新的医保付费方式也难以有效发挥作用。
总的来说，有绝活的医院医生，收入可能会提升；技术陈旧，只擅长简单疾病的诊疗的医院，只有吸引更多患者，加大诊疗量，才能生存下去。
这场按新游戏规则发起的战争，已经吹响号角，你准备好了吗？
（环球医学编辑：丁好奇）