【徐书：类风湿性关节炎的辨证治疗】
余认为，类风湿性关节炎病机虽属风、寒、湿三气杂至而成，但不同于一般的风湿痹证。
仲景在《金匮要略》中提出乌头汤、桂枝芍药知母汤治疗关节肿痛，旨在告诉我们此病的病情比较复杂，并提出两大治法——温经散寒法与寒热同用法。
余30年前曾跟随朱良春老师学习，朱老提出，类风湿性关节炎不仅仅是风、寒、湿的问题，其发病机制乃风、寒、湿入髓入络，形成免疫复合物。单纯的祛风散寒之剂，如桂枝加附子汤、桂枝去桂加白术汤、甘草附子汤等，对此病无济于事。
由于此病风、寒、湿邪深入髓腔，根深蒂固，故朱老提出补肾壮督治其本，参出养血祛风、散寒祛湿、化痰通络、虫蚁搜剔等法，特别是重用虫类药物能破瘀散结，非一般草木之品可以比之。朱老还提出治类风湿性关节炎有“三关”：第一关是疼痛关，第二关是肿胀关，第三关是关节变形关。并提出一系列治法，施治于临床取得了很好的疗效。
余师其意，在临床当中常从阴阳来辨类风湿性关节炎，以寒热入手，常用两个方：第一个是乌附麻桂姜辛汤，另一个是木防己汤，并结合丸药——海马丸，取得了一定的临床效果。
【辨证分型】
1、寒痹
临床表现：关节疼痛，僵直，遇寒则甚，舌淡苔白，脉沉细。
选方：乌附麻辛桂姜汤。
用药：川乌10g，制附片10g，麻黄5g，桂枝10g，干姜5g，细辛5g。
乌附麻辛桂姜汤是成都中医药大学已故名中医戴云波老师在数年临床实践中创制的一个著名方剂，主要用于寒湿入络入髓的痹证。余之理解，此方乃麻、附、细加乌头所得，提示我们治疗此疾应温、托、开三法并用。邪气入内，内陷于髓腔，首先要开腠理，其次要温托，再次就是辛散，方可祛邪解除痹阻。寒痹的本质在于内外合邪，共同致病，外邪主要是寒邪，内邪最为多见的是痰和瘀。正虚是本，形成虚虚实实之候。附子禀雄壮之体，有斩官夺将之气，能通行十二经，驱逐在里之寒湿，加川乌、草乌大辛大热，就如古人所言“可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，“离照当空，阴霾四散”之理。
余在临床当中常在此方中加入生地黄、熟地黄、当归、地鳖虫、蜈蚣、蜂房等入络搜剔药。本方在运用中常常需要川乌、草乌同用，故加防风、黑小豆、蜂蜜以达到解毒的疗效。川草乌的剂量从5g开始，逐步加量至30g，即可达到最佳剂量，止痛效果颇佳。
2、湿热痹
临床表现：关节红肿疼痛，口干口渴，舌红苔厚，脉弦滑有力。
选方：加减木防己汤。
用药：防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g。
加减木防己汤见于《温病条辨》，吴鞠通盛赞此方为痹证之祖方。在类风湿性关节炎疾病发展过程中，特别是早、中期，由于病情缠绵，患者形体比较消瘦，而且遇寒则发，见冷加剧，从证候来看似虚似寒，但患者往往伴有口干口渴、舌苔犀腻、脉弦滑等湿热阻络之候。治疗有清解疏利、通经活络、祛痰化瘀等法，可取明显效果。此方一般与三妙散或四妙散同用，同时常加地龙、南星、僵蚕、松节、鹿角片、山甲珠等化痰通络之品。
在此基础上，关节红肿疼痛较甚的可以重用生石膏达60~100g，苍术、黄柏可用15～30g，红肿比较明显的可加羚羊角粉冲服（此为学习朱老的方法），肿胀比较明显的可用木防己10～15g，并加泽兰、泽泻以活血利水消肿。而在慢性期，轻微红肿可选寒水石，朱老认为此药入肾，走血，不仅能解肌肤之热，又能清络中之热。
【验案集粹】
金某，男，28岁。2016年5月20初诊。
现病史：四肢小关节反复肿痛2年，在多家医院诊断为“类风湿性关节炎”，曾用激素与免疫抑制剂治疗，症情未见明显好转。手指关节肿痛比较明显，晨僵甚，阴天下雨加重，上肢抬举困难，口干口苦，腰酸，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉弦细滑，两尺弱。
辨证：风湿热互结，夹痰夹虚。
治法：祛风除湿，固守正气。
方药：木防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g，制附片10g，炮姜10g，甘草6g，泽兰20g，泽泻15g，桑枝30g，松节10g。10剂。
以此方加减45剂，症情缓解，肿痛消失大半，以海马丸巩固之。
半年以后复诊，患者天气变化的时候偶有发作，余无不适。
【临证心得】
根据临床实践以及朱氏经验总结类风湿性关节炎常用的对药如下：
1、伸筋草与透骨草
两药合用，治肝肾不足，筋骨失养，屈伸系利，肢体麻木，筋骨挛缩，有伸筋透骨之效。透骨草内服外敷止痛效果颇佳。在临床中常用透骨草外敷，主治关节疼痛。具体方法：取新鲜透骨草叶捣烂如泥，外敷患处1～2小时，皮肤局部可起水泡，烧灼疼痛，注意患处卫生，不要感染。另外有一配方，常用透骨草30g，伸筋草30g，川乌.6g，赤芍9g，红花9g，艾叶30g，花椒30g，水煎外洗关节疼痛部位，3天1次，也可取得不错的疗效。
2、忍冬藤配络石藤
忍冬藤专主络中之热毒，善治热痹肿痛；络石藤通络祛风，善通络中之气滞。
3、青风藤与海风藤
青风藤通达肢节，镇痛最为明显，且有止痒功效；海风藤善治络中游走性疼痛。
4、桑枝配松节
桑枝善于通络清热，疏利筋骨，能引诸药达于四肢，为疗四肢疾患之专用药，主要用于湿热痹。松节味苦、性温，具有祛风燥湿、舒筋通络、活血止痛之要效。桑枝配松节，则上下肢疼痛皆可缓解。
5、威灵仙配延胡索
威灵仙通十二经，其性走窜，祛风通络，善治四肢麻木疼痛。前者宣风通气，后者活血止痛。用治风、寒、湿痹引起的骨痛，皆奏奇功。
6、全蝎配蜈蚣
全蝎与蜈蚣配伍，主要是能息风、镇痉、止痛、破瘀散结，对解除关节痉挛性疼痛有良效。
7、青蒿配葎草
青蒿配葎草，常用于关节疼痛引起的发热，具有非常好的清热、退热功效。
8、穿山龙配徐长卿
二者合用一般可达到祛寒止痛之用。
9、羚羊角
羚羊角清热平肝祛风，善走经络。《本草求真》载：“历节掣痛，而羚羊角能舒之。”特别适用于热痹，有药下肿消之功效。
10、川乌配附子
川乌、附片皆是大辛大热之品，可逐在里之寒湿。附子温经散寒之力优于川乌，通痹止痛之功弱于川乌。二药合用，其效大增，常用于顽固性寒湿痹证，及肢体冷痛、阴寒内盛之心腹寒痛之证。
11、川乌配草乌
川乌、草乌均能祛风散寒，逐瘀止痛。但川乌人工种植，性缓毒小，止痛力缓且弱；草乌野生，毒性大，止痛力亦强。二药合用，治诸药不能止之寒湿痹痛尤佳。
12、川乌配草乌与附子
川乌、草乌、附子三药合用，温经散寒、通络止痛之力颇强，可治剧烈冷痛，但因辛热燥烈有毒，须配生甘草缓之，兼可解毒。
13、千年健配追地风
千年健与追地风均可治疗风湿痹痛。千年健能强筋健骨，追地风能活血祛风，合用治下肢无力、自觉冒风、疼痛怕冷不肿者。
14、鹿角胶配龟甲
鹿角胶：龟甲均为血肉有情之品，皆可补益阴阳、填精补血。但前者善补肾助阳，通达督脉；后者善补肾阴，通调任脉。合用补阴助阳，功效显著。
其他如土茯苓配白鲜皮，清热除湿，降低血沉；穿山甲配皂刺，消肿散结，缓解关节僵直；茯苓皮配萆薢，清热利湿，消关节肿胀等皆是。
“海马丸”系余经验方，在治疗类风湿性关节炎疾病中不光要用汤药来荡之，亦可用丸药缓图之。许叔微的麝香丸治疗白虎历节，诸风疼痛，游走无定，状如虫啮，昼静夜剧，及一切手足疼痛，朱老甚赞之。余在临床应用中进行了一定的改良，重用海马以补肾壮阳祛寒治其本，结合全蝎、穿山甲、乌蛇、蜈蚣、地龙、麝香、牛膝，命名为“海马丸”，结合汤药使用可取得良效。
图书名称：徐书中医传承全集 徐书专病特效方
图书作者：徐书著
出版公司：中国中医药出版社
出版时间：2018年01月