以偏侧肢体无力起病的肯尼迪病1例

患者男性，56岁，主因“进行左侧肢体力弱5年，右上肢力弱1年”于2019年3月5日入院。

患者5年前无明显诱因出现左上肢力弱，远端明显。4年前逐渐出现左下肢力弱，自觉左足行走费力，上下楼、蹲起活动正常。3年前发现双侧乳房发育。近2年间断出现双侧腹部肉跳感。1年前出现右上肢无力，手部力弱为主，伴双手小肌肉萎缩，手部用力时偶有麻木感。近1年出现吐字欠清，偶有饮水呛咳。患者肢体无力缓慢加重，症状无晨轻暮重、波动性特点。否认记忆力及认知减退，无头晕、呼吸困难、二便障碍。

既往史、个人史及家族史：高血压、脂肪肝病史。间断少量饮酒30年。其母70余岁时出现肢体无力、震颤，未行基因检测，当地医院诊断“小脑萎缩”。其他近3代直系亲属无类似肌无力病史。

内科系统查体：心、肺、腹部查体未见异常，男性乳房发育。

神经系统查体：神清，构音障碍，舌肌萎缩，可见舌肌纤颤。感觉系统查体无异常。颈屈肌肌力3级，双上肢肌力4级，左下肢4⁺级，右下肢5级；双侧肩胛带肌及前臂肌肉轻度萎缩；双手大小鱼际肌、骨间肌明显萎缩；双侧肌张力正常，四肢腱反射未引出，可见双上肢肌束震颤及姿势性震颤。双侧共济试验稳准，双侧病理征阴性。

入院后实验室检查：空腹血糖：6.28mmol/L，肌酸激酶（creatinekinase,CK)1435IU/L。

肿瘤筛查、免疫学检查、性激素水平、脑脊液常规及生化均正常。血清及脑脊液副肿瘤抗体、神经节苷酯抗体阴性。

肌电图提示广泛神经源性损害，所测周围神经（双侧胫神经、左侧正中神经、左侧尺神经）感觉传导动作电位波幅减低。

头颅核磁、脊髓核磁未见明显异常。

外周血基因二代测序（北京迈基诺公司）结果回报：雄激素受体（androgen receptor,AR）基因CAG重复数为41，可见异常扩增，支持受检人为肯尼迪病（Kennedy’s disease）（图1，见封二）。同时送检患者女儿外周血基因二代测序，结果回报：AR基因扩增数分别为20和41。提示其女儿为致病基因携带者。

讨论 肯尼迪病又称脊髓延髓肌肉萎缩症，是一种罕见的X-连锁隐性遗传的下运动神经元变性疾病^[1]。其特征是缓慢进展的延髓、面部及四肢肌肉无力和萎缩，伴有雄激素水平异常、男性乳房发育、性功能减退和代谢障碍等临床表现。肯尼迪病发病机制为X染色体q11-q12雄激素受体第一个外显子CAG序列重复扩增^[2]，导致AR蛋白多聚谷氨酰胺链（poly Q）延长，形成核包涵体，异常聚集于脑干、脊髓的运动神经元内，通过多种机制导致神经元死亡。

本例依据进展性下运动神经元病变、男性乳房发育、周围神经受累及AR基因CAG扩增>37等特点，肯尼迪病诊断明确，但存在不典型之处。既往文献报道肯尼迪病肌无力多为双下肢对称起病（90%），少数以上肢无力为首发症状^[3]。该患者以偏侧肢体无力起病，最初表现为左上肢无力，逐渐发展至左下肢、右上肢，运动症状受累呈N型进展。我们首次报道偏侧起病的不典型肯尼迪病1例。因此病患者血清CK可异常增高，甚至发生于临床症状之前。早期单肢下运动元损合并CK升高需考虑肌病可能，为诊断带来难度，但随着基因检测技术的发展，肯尼迪病的诊断逐渐明确，报道增多。

血清CK增高在肯尼迪病患者中发生率高达90%^[4]。CK升高原因目前有2种解释：（1）认为肌纤维长期失神经支配后萎缩所致，肯尼迪病患者神经肌肉活检显示有髓神经纤维减少，脱髓鞘损害为主，肌纤维中-重度萎缩，提示慢性失神经支配。（2）该病患者同时存在肌源性损害，肌肉活检病理存在原发性肌源性缺陷的迹象。肌肉损害的机制可能为肌肉卫星细胞是AR基因表达的主要部位，毒性AR蛋白损害卫星细胞的功能，使得卫星细胞不能发挥修复损伤作用^[5]。

此病目前无特效疗法，疾病晚期致残后骨折、吸入性肺炎等并发症风险高，早期诊断可利于患者及子女在生育时进行基因诊断，降低发病率，对优生优育有重大意义，可减少家庭和社会负担。因此临床中如遇到青中年起病、单侧上肢无力、血清CK升高，需考虑肯尼迪病的可能。

参考文献

[1] Marianthi Breza,Georgios Koutsis.Kennedy's disease(spinal and bulbar muscular atrophy):A clinically oriented review of a rare disease[J].J Neurol,2019,266(3):565-573.

[2] Arnold FJ,Merry DE.Molecular mechanisms and therapeutics for SBMA/Kennedy's disease[J].Neuro Therapeutics,2019,16(4):928-947.

[3]李书剑，王丽丽，秦灵芝，等.肯尼迪病的临床、电生理与分子遗传学特点分析[J].中华神经医学杂志，2019,18(2):166-169.

[4] Manzano R,SorarúG,Grunseich C,et al.Beyond motor neurons:Expanding the clinical spectrum in Kennedy's disease[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2018,89(8):808-812.

[5] Lombardi V,Querin G,Ziff OJ,et al.Muscle and not neuronal biomarkers correlate with severity in spinal and bulbar muscular atrophy[J].Neurology,2019,92(11):1205-1211.

文献出处：吕朴,张晔琼,张麟伟,董明睿,田朝晖,王晓平,汪仁斌.以偏侧肢体无力起病的肯尼迪病1例[J].中日友好医院学报,2021,35(01):52+2.