书友分享 | 柴胡桂枝干姜汤之我见&小儿推拿治疗腹泻、近视、脊柱侧弯验案一则
中医书友会第1775期
I导读：书友分享的这两篇文章中，第一篇谈了作者对柴胡桂枝干姜汤的理解，小编认为有道理。第二篇文章谈的是小儿推拿，同时治好了孩子的腹泻、近视、脊柱侧弯。推拿属于中医理论指导临床的一部分，异病同治，效果也不错。
柴胡桂枝干姜汤之我见
作者/张久行
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微解，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方：
柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
从这一条文来看，患者感寒之后，用过发汗、下法来治疗，不惟太阳病未解，还出现了少阳证，同时伴随津液丢失的情况。而因为津液的丢失，少阳缺少津液涵养，从热化，出现上热，表现为头汗出及往来寒热；而因为伤寒过早用了下法，伤及太阴，太阴之气弱，要把风寒重新以汗出的形式外解，就需要内助太阴。所以方中有干姜、炙甘草。
笔者认为，此方可加入人参一味更为合理。在第95条小柴胡汤后的加减法中，有以下记载：“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”，对比95条及147条，同为津液缺失，两方中均有栝楼根4两，小柴胡汤中为解决口干，使津液恢复，特加重人参的用量，而柴胡桂枝干姜汤中则缺人参，似乎并不合理。
另外，仲景加参以生津液，是规律用药，比如白虎加人参汤、麦门冬汤、温经汤等等方剂均有此用法。可见柴胡桂枝干姜汤中可加入人参一味中药，另外，因为太阴病中理中丸方由干姜、人参、白术、炙甘草组成，而柴胡桂枝干姜汤中已有干姜、炙甘草二味药，也宜加入人参一味，更助太阴之气。是以如在柴胡桂枝干姜汤中加入人参，其用有二，一为同栝楼根生津，二为同干姜、炙甘草复太阴之气。
复太阴之气的目的有二，一是要把内陷的风寒以汗出的形式外解，原文谓初服微烦，复服汗出便愈。二是在于不使出现“少阳病兼见阴证机转”（点击标题查看刘渡舟老此论点的文章），当少阳热化，同时缺乏津液涵养之时，需要用苦甘寒的黄芩、栝楼根来治疗，但两味药的运用，会伤到太阴之阳气，何况在之前已经用过下法，已经伤过太阴的阳气。是以如果不用干姜反制黄芩、瓜蒌之寒，势必会出现阴证机转，而形成太阴病。此时不但不能汗出而解，反使病势越发深沉。
牡蛎在本方中的作用，我认同引热下行之说。前面认为伤寒五六日，用了发汗跟下法，造成津液丢失，少阳缺少津液涵养，于是出现上热，以头汗出为表现形式，此时可用牡蛎引热下归于厥阴及少阴。此是牡蛎的作用。
总结：
①伤寒后误治，出现“此为未解也”的情况，这个“未解”是指风寒仍在少阳及太阳。在少阳的症状是往来寒热，在太阳的症状原文没有交代，但从《伤寒论》第146条柴胡桂枝汤可有启示，比如可见肢节烦疼症状。此时得到正确的治疗比如服用柴胡桂枝干姜汤之后，当“汗出病愈”；
②头汗出是津液丢失之后，少阳缺少津液涵养出现的症状。
③如果柴胡桂枝干姜汤中不用干姜，可能由于黄芩、天花粉的运用，会在太阳少阳并病的基础上继续发展出现太阴病的病形。为此，临床上如果病人平素脾胃虚弱，在运用本方时，当适当加重干姜的用量，同时减少黄芩、天花粉（栝楼根）的用量，而当太阴不弱时，或者患者平时脾胃蕴热时则反之。
④本方中加入人参一味药，笔者觉得更为合理。
⑤本方主治一部分同柴胡桂枝汤，均治疗少阳并太阳中风。所不同是，柴胡桂枝干姜汤的证还有津液缺失情况及有继续合并太阴病的可能。
基于“异病同治”用小儿推拿治疗腹泻、近视、脊柱侧弯验案一则
作者/孙锦雪
小儿推拿有其独特的手法和理论，但其理论基础与辨证思想是建立在中医理论和辨证论治的基础之上的。中医有“异病同治”的理论，也适用于小儿推拿。
我最近接诊了一个男孩，同时存在腹泻、近视和脊柱侧弯三个主要问题，这三个问题表面上看似没有什么联系，腹泻多属于脾胃不和、近视多责之经络气血不调，脊柱侧弯又属于筋骨形体范畴。但仔细辨证之后发现，对这个小孩来说，这三个问题的根本都源于“气虚”，用“异病同治”的理论指导，以补气为重点施治后，三个问题皆获良效。
具体治疗过程如下，文末有具体论述，请大家批评指正。
患儿男，7岁，腹泻3年余（腹泻1-2次/周），半年前发现近视。初诊视力：左眼0.3，右眼0.25。查体后发现其脊柱有轻微侧弯，颈椎、胸椎向左侧弯，腰椎向右侧弯，骨盆右侧向后上方旋转，俯卧时对比两腿长度，右腿比左腿“短”1.5CM。询问家长得知其平时写作业习惯身子向左侧弯曲。
患儿纳差，面色淡白。舌淡红，苔白略厚。脉寸关滑数，尺细弱。辨证：脾肾阳虚，食积有热。治法：健脾补肾，温中补气，消积清热。
小儿推拿方案：补肾阳、清天河水、顺运内八卦、清肝经、脾胃同清、补脾经、清心、清小肠、分阴阳、分阳、推上三关、退下六腑、搓擦外四横纹、点按外劳宫、点按二马、正捏脊。
加点穴：中脘、气海、关元、委中。
嘱其注意正确坐姿，多运动。
方解：
健脾补肾，温中补气：顺运内八卦、补肾阳、清天河水、补脾经、推上三关、搓擦外四横纹、外劳宫、二马、正捏脊、气海、关元。
消积清热：清肝经、脾胃同清、清心、清小肠、退下六腑。
中脘穴可调畅中焦气机；委中穴可调畅其膀胱经。
按上方推拿四次（四日一次推拿），诸症明显减轻。食欲明显增强，右眼视力提升到0.3，期间未发生腹泻情况，大便一日一次，性状、气味正常。查其双腿相差已由1.5CM变为0.5CM。
上方不变，继续推拿。按上方又推拿三次，脊柱侧弯情况已经基本消失，俯卧位查其双腿已经等长，双眼视力提升至0.5，面色红润，舌淡红苔薄白，脉象三部均匀。后每周保健推拿一到两次，加以巩固。
辨证过程：此患儿腹泻时日已久，可知其脾虚气弱，或伤及肾气。又据其面色淡、苔白、尺脉细弱，可知其脾肾阳虚。阳气不足，不足以支撑其身正久坐，故小儿写作业时身体偏斜则情有可原，气虚不能使筋骨恢复到正常状态，日久则为脊柱侧弯。
古人云“骨正筋柔”，欲以骨正必先筋柔，然气足方能养筋，当以补气健脾为先。另一方面，脊柱为督脉所过，督脉贯脊属肾。此小儿有肾阳不足之征，其脊柱侧弯或与肾阳不足也有关系。因此，这个小儿的腹泻和脊柱侧弯两个问题，皆当健脾补肾，温中补气。
近视眼的情况，用中医的思维去看，其病因病机是多样的、复杂的。就这个小儿来说，应该重点关注眼睛与督脉、太阳经与肾的关系，《素问·骨空论》篇云：“督脉者，起于少腹以下骨中央……与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦……循肩尃内侠脊抵腰中，入循膂，络肾……”。《灵枢·根结》篇云：“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也。”
此患儿病本于脾肾气虚，继发的脊柱侧弯又加重了督脉经气不利，故病及足太阳膀胱经和双目。治法当以健脾补肾，温阳补气为主。至于他食欲不振的问题，是因为脾失健运而食积生热，可以“消积清热”之法助其气机调达，但治本还要归于健脾温阳。看似矛盾的寒热两端，其实并不矛盾。
按语：此患儿是在求治腹泻和近视时发现的脊柱侧弯，若先发现了脊柱侧弯而以正骨法矫正，疗效是否一样？我没有用正骨揉筋之法治其脊柱，而以补气温阳之法疗其不足，却使脊柱侧弯“不治而愈”，这是为什么？温阳补气、健脾补肾，其气足后，脊柱两侧的肌肉的肌张力会逐渐趋向平衡，自动把脊柱拉回到正常的位置来。
注：文中提及的涉及小儿推拿的相关穴位，其功效由于操作手法不同而作用也不同，仅供各位参考。