麻杏石甘汤病例例举 ： 支气管炎案

导读：“不管是表寒里热，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病所致的肺气郁热引起的各种疾病，都可以用麻杏石甘汤治疗，治疗大法是清和透。”

麻杏石甘汤证解析

作者/余秋平 整理/陈智全、顾然、张鹏

麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，治“汗出而喘，无大热者”，目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病外发所致的肺气郁热而表现出的各种疾病，如咳嗽、鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎以及各种皮肤疾病均可使用。治疗大法“清”和“透”。

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【63】

下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【162】

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳柸。

一、条文解读

1、“发汗后，不可更行桂枝汤”，“下后，不可更行桂枝汤”。凡是太阳病经过了发汗或者是攻下治疗以后，如果体质受损，外邪没有化热，仍然是可以再用桂枝汤治疗的；但是如果患者素来体质较好，汗下之后，只是津液受损，外邪反而有可能从阳化热，这时候肺热已经起来了，就不能再用桂枝汤去治疗。

2、“汗出而喘，无大热”，这个“汗出”，是肺气分里热外迫所致，不是表虚汗出；这个“喘”，是肺有郁热，肺气不畅的表现；因为有汗出，里热外泄，所以“无大热”。

二、方药分析

1、麻黄与石膏的比例是1:2。因为有汗出，里热不是很重，所以治疗以“透”为主、以“清”为辅，所以麻黄的用量比例较大，石膏的用量比例相对较小。

但如果无汗出，肺经郁热比较重，病人的肺部炎症、肺部实变就会很严重，这时候可以借鉴张锡纯的经验，重用生石膏，轻则30克，重则300克、500克，同时配合小剂量麻黄，重在清透肺热。

临证时需要依据所见病证的程度细加斟酌，所以张仲景说“可与麻杏石甘汤”，没有说麻杏石甘汤主之。另外，生石膏使用时要打成粉末状，这样才能充分的溶解，不然效果会减半，甚至更差。

2、杏仁肃降肺气，麻黄宣发肺气，二者一宣一降，宣降相因，从而止咳平喘。炙甘草，固护中气，同时甘可缓急迫。

三、病例例举

麻杏甘石汤的病机是肺气分郁热。不管是肺炎、支气管炎、鼻炎还是皮肤病等，只要符合肺气郁热的病机，就可以使用，一般都会有显著疗效，下面举几个病例。

支气管炎案

在临床上，不是所有肺炎、支气管炎，都是麻杏石甘汤就能治好的。余师在厦门诊治过一个病人，其感冒之后出现了发热不退，咳嗽剧烈，咳声很粗，干咳痰少，右脉浮滑带弦数，左脉也浮弦滑，口干口苦，食欲不振。这是表闭化热同时兼有少阳郁热，余师当时想试一下单纯用麻杏石甘汤能达到什么治疗效果？于是就开了一剂麻杏甘石汤原方，并嘱其不管用药效果如何，务必一定要来复诊。

病人次日来诊，症状一点都没有改善。于是余师在原方上加柴胡、黄芩，结果服药当天发热咳嗽等症状都明显好转。虽然此患者是一个典型的麻杏石甘汤证，但同时还有少阳郁热，此时只用一个麻杏石甘汤是难以解决问题的。

另外，如果病人素有伏饮，心下有水气，再感受外邪后，出现了肺部感染，此时就需要用小青龙汤加石膏来治疗了，实际上也是麻杏石甘汤再加姜辛味夏等温阳化饮药的组方，这是寒饮化热的治疗思路。

总结

麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”，清透肺经郁热；

方中麻黄起着不可替代的作用，其开宣肺气，是清透肺经在里之气分郁热的关键点；临证时，若有汗出，里热不是很重，以透为主，若无汗出，肺气郁闭重，里热重，则以清为主，但始终是“清”、“透”结合；

无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等，只要病机是肺气分郁热，麻杏石甘汤都能管用，特别是以喘、咳为主的肺经病症，疗效显著，但与此同时，仍需考虑是否合并它经的病证。