刘渡舟讲伤寒16：各 论13-（38、39、40）条
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刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（38）
（小柴胡汤方：详见后文第100条）
这一条论述太阳伤寒日久的几种转归。
这里的“太阳病”，从后文“脉但浮者，与麻黄汤”，可知指的是太阳伤寒。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为“浮细”，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，同时仅见乏力而“嗜卧”，而恶寒发热、头项强痛之证已除。以上脉证说明，表邪已去，正气渐复，已无所苦，故谓“外已解也”。既然外邪已解，虽然觉得略有不适，也不需要服药，只要安心静养即可，是第一种转归。“脉但浮者，与麻黄汤”，是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示太阳伤寒的恶寒发热、头身疼痛诸证仍在。既然脉证仍在，病仍在太阳，属伤寒表未解，故治法与方药也应该不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于“十日以去”，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当谨慎使用，因此不说“主之”，而说“与”，这是有区别的。以上属于表邪留恋未解，是第二种转归。如果证见“胸满胁痛”，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经，用小柴胡汤和解少阳，以利枢机，是第三种转归。
从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽然“太阳病，十日以去”，但病邪却不一定会发生传变。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，只要表证不解，就应当再用解表的方法治疗。凭脉辨证是推断病情发展变化的主要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到了很好的体现。
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（39）
大青龙汤方：
麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如鸡子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。
“中风”是伤寒的互辞，“太阳中风”实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。“不汗出”既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说“不汗出而烦躁”。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的“让汗憋得烦躁不宁”，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说“此为逆也”。
大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有“汗出多者，温粉扑之”一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。
温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。
我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。
《金匮要略》将大青龙汤用于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之“溢饮”，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。
伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（40）
这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。
太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而且偶有减轻之时，反映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧变为不紧，证也由身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。邪气有入里之势，进退于表里之间，故见身重乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是意在言外。
上条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现身重烦躁等症，所以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之症，与大青龙汤的阳热证是不同的。
对于上两条所提到的“太阳中风，脉浮紧”，“伤寒，脉浮缓”，以及大青龙汤的应用，历代注家的意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分两派。以成无己、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著名的“三纲鼎立”之说。以尤在泾等为代表，不同意上述观点，认为“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。”尤在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可取之处。
未完待续
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