内镜超声引导下胆管引流术的影像学评价（一）
内镜下经乳头胆道引流术是一种传统的胆道引流术，适用于多种胆管狭窄。但是经乳头插管失败率达5%-10%，并且有造成急性胰腺炎的风险。当内镜下经乳头胆道引流术不成功时，经皮经肝胆道引流术是一种拯救性的技术。以上两种技术兴起于20世纪七八十年代，而内镜超声引导下的胆道引流术首先报道于2001年。在经乳头胆道引流术不成功时，可以作为经皮经肝胆道引流术的替代性术式。荟萃分析和随机临床试验都证实内镜超声引导下的胆道引流术技术成功率高，并发症少，再次介入率低，临床效果好。但是内镜超声引导下的胆道引流术有其特殊的并发症。在内镜超声引导下的胆道引流术的适应症评价，风险评估，以后术后并发症的诊断方面，影像学都有重要作用。本文介绍内镜超声引导下胆道引流术的代表类型，适应症以及术前、术后影像学评价的知识点，包括对并发症的影像诊断。
内镜超声引导下胆道引流的基本原理和适应症
内镜超声引导下胆道引流术（EUS-BD）会用支架在胆道和胃肠道之间建立额外的通道。内镜超声引导下经肝经胃肝内胆道造瘘术(HGS)和胆总管十二指肠造瘘术(CDS)是内镜下的主要胆道手术，其次是肝空肠造瘘(HJS)、肝十二指肠造瘘术(HDS)和内镜下胆囊引流术(GBD)。由于Vater乳头和胰管不受影响，与传统内镜下经乳头胆道引流相比，EUS-BD优点是发生急性胰腺炎的风险很小。支架被肿瘤生长或过度生长阻塞的风险也很小，因为支架没有放置在可能被肿瘤阻塞的位置。通过HGS路径放置穿越乳头的顺行支架也是可行的。
当由于技术困难或解剖结构改变，常规经乳头内镜引导下胆道引流不成功时(如在胃切除术或胰十二指肠切除术后)，EUS-BD可以应用。经皮胆道支架置入失败也是EUS-BD的指征，既往常规经乳头内镜引导下胆道引流引起严重急性胰腺炎的患者也可能是EUS-BD的候选患者。对于熟练的内镜医生EUS-BD的技术成功率可达94%-97%，功能成功率可达88%-100%。
胆管狭窄的分型
在解剖上，胆道狭窄分为远端狭窄和肝门周围狭窄。Bismuth分类系统被广泛用于对肝门部周围胆道狭窄的类型进行分类(图1)。在EUS-BD中，根据胆道狭窄类型、肝脏容积、门静脉各节段开放情况以及节段性胆管炎的定位来确定适应症和穿刺的目标胆管。
图1、图示:肝门区胆道狭窄的Bismuth分型。I型狭窄是最简单的类型，肝管汇合处通畅。II型狭窄侵犯肝管汇合处，III型狭窄侵犯单侧肝管二级分支汇合处。IIIa型侵犯肝右叶前后叶肝管汇合处，IIIb型侵犯肝左叶内、外叶肝内胆管汇合处。IV型是肝门区胆道狭窄最复杂的类型，双侧肝管二级分支汇合处受侵犯。
EUS-BD的类型及其适应症
在EUS-BD中，在内镜US引导下通过内镜刺穿胆管，通过放置支架在胆道系统和胃肠道之间建立额外的解剖引流路径(图2)。支架可以是覆膜金属支架或塑料支架，覆膜金属支架优于塑料支架。当支架不起作用时，可以更换。
图2、图示EUS-BD的类型。在HGS和HJS中，从胃穿刺肝左叶外侧段的肝内胆管。CD、HDS、GBD分别从十二指肠穿刺胆总管、肝右叶肝内胆管(主要是B6)、胆囊。
胆总管十二指肠造瘘术（CDS）：
在EUS引导下从十二指肠穿刺胆总管，并置入支架（图3）。与传统内镜引导下胆管引流术相比，并发胰腺炎的可能性低，手术时间短。CDS可使胆汁顺行流入十二指肠，适用于远胆道端狭窄而未延伸至肝门的患者。
图3、74岁女性，因胰头癌引起梗阻性黄疸，EUS引导下CDS。(a)轴位增强CT图像显示胰头部乏血供肿瘤，阻塞了胰头部胆总管(箭头)。(b)十二指肠的内镜超声图像显示扩张的胆总管(单箭头)，在内镜下超声引导下用19号针(双箭头)穿刺。箭头指示肝右动脉，*为门静脉主干。(c)胆管造影显示透视引导下导丝穿过穿刺针和胆总管(箭)。(d)胆管造影显示CDS术中在十二指肠和胆总管之间放置覆膜金属支架(箭头)。(e) CDS术后的内镜图像显示支架通过十二指肠瘘(箭)，无大出血。
肝-胃肝内胆管造瘘术（HGS）：
在HGS中，在EUS引导下从胃的小弯侧穿刺肝左叶外侧段的肝内胆管(通常为B3)，并在肝内胆管和胃之间放置支架(图4)。穿刺肝内胆管增加了意外穿刺入纵隔及胸膜腔的风险。HGS适用于各种胆管狭窄，有时可以与其他类型EUS BD联合使用，只要肝左外叶功能存在。如果十二指肠有梗阻，可以联合使用十二指肠支架，其开放时间长，优于CDS联合使用十二指肠支架。
图4、60岁女性，患有胰腺癌，EUS引导下HGS。(a)内镜下的超声图像显示使用19号针穿刺扩张的肝内胆管(箭)。(b)胆管造影显示，EUS引导下穿刺肝内胆管(II段)，放置覆膜支架完成HGS(箭)。(c) HGS后轴位CT图像显示肝内胆管与胃之间的金属支架(箭)。胆道引流成功无并发症发生。
肝-空肠造瘘术（HJS）：
HJS技术类似于HGS，适用于全胃切除食管空肠吻合后的病人（图5）。穿刺通道位于空肠和肝内胆管之间。最适合HJS的胆道狭窄类型为远端胆道狭窄或Bismuth I型狭窄。相对于胃，空肠管腔狭窄，置入的支架的边缘很可能会贴附在空肠的管壁上，支架常会有扭转或向肠道近侧倾斜。
图5、74岁女性，胃癌全胃切除术后复发导致梗阻性黄疸，EUS引导下完成HJS。(a)胆管造影显示在EUS引导下穿刺扩张的肝内胆管，并置入覆膜支架完成HJS(箭)。(b) HJS之后获得的透视图像显示支架的远端朝向肠道肛门侧(箭)。(c)放置支架后一天后的x线片显示支架位置改变。
肝十二指肠造瘘（HDS）：
在HDS中，从十二指肠穿刺肝右后叶肝内胆管（通常是B6），并放置支架（图6）。HDS技术难度较高，长期通畅性欠佳。对于复杂的胆道狭窄，如Bismuth II型、III型或IV型，HDS作为HGS或HJS或传统的经乳头BD的补充引流途径。
图6、51岁女性肝内胆管癌患者，EUS引导下完成HDS。(a)内镜下超声图像显示肝右后叶下段肝内胆管扩张(B6)(箭)。(b)胆管造影显示B6段有造影剂填充，其内间插入的导丝。(c)斜冠状位MIP CT图像显示支架位于B6段与十二指肠之间(箭头)。箭头所示为经皮放置在左肝管和胆总管之间的支架。
EUS引导下胆囊引流术（GBD）
EUS引导下的GBD适用于有急性胆囊炎，不适合急诊胆囊切除的患者。在EUS GBD中，从十二指肠穿刺胆囊，在胆囊和十二指肠之间放置塑料或金属支架(图7)。EUS GBD相当于经皮肝穿刺的GBD。EUS GBD没有胸膜炎的风险，也不需要永久性引流管。但是，考虑到胆囊不是靠近肝脏的部位被刺穿，行EUS GBD的患者发生胆汁性腹膜炎的风险更高。有研究显示，经皮肝穿GBD和EUS GBD临床疗效和不良事件发生率相当，但疼痛更少。
图7、68岁的男性患者胰腺癌导致的胆总管狭窄，EUS引导下放置支架后，胆囊结石引起急性胆囊炎。(a) CT轴位增强图像显示胆囊肿胀，壁增厚(箭)，胆囊颈部结石(箭头)。(b)透视图像显示在内镜下超声引导下从十二指肠穿刺胆囊，图像显示对比剂进入胆囊。在透视下插入导丝。(c)透视图像显示在胆囊、十二指肠和胃之间放置了一个金属支架(箭)。通过金属支架置入双猪尾塑料支架，防止支架移位。