辨证施治上热下寒一例
编辑整理 天涯云水
辨证施治上热下寒一例
宋建民，男，65岁，安医生的朋友，20年x月x日来诊。
主诉：上半身烫，下半身凉。
诉：今年疫情封闭期过后，开始感冒发烧，服感冒药后见轻热退，过七八日又重，再服感冒后又轻热退，再过七八日又重，再服又轻，以至于遗留上半身皮肤滚烫，无胃口（患者虽无欲食，无胃口，却腹中不胀、满），嗜睡，烦躁，易醒，又难入睡，口苦、上半身易岀汗，阴囊潮湿，口微渴，大小便正常，双下肢凉，舌质红，苔白而厚腻，舌面中有裂沟一条，脉濡细。
补充一个症状，就是患者感到非常疲乏倦怠。但体温不高，正常
讨论过程：
“徐士洲”：可不可以越婢加术加薏苡仁，附子，小柴胡汤？
“天涯云水”：附子泻心汤。
安师：也想过的，但没有心下痞满，放弃。
“钢钢”：柴胡桂枝汤真武汤。
安师：我第一个想到真武汤类，认为假热，是寒虚之气上冲所致，但仅见下肢凉，未见心悸头晕等，而且有时上半身出汗……少阴不能有汗，若有汗是大汗，脱汗之危险症!
“陈学景”：柴胡桂枝干姜汤。
“大黄”：小柴胡汤。
安师：想过小柴胡汤，觉只口苦、嗜睡、倦怠象，其它无法解释，又小柴胡太不全，感觉不太支持。不过脉有些支持。
“孔”：补中益气汤。记得李东垣把这种发热定性为阴火。
安师：我是第二个想到补中益气汤，经反复，琢磨，最后又否定了。如果体温高低烧，只是气虚明显，补中益气就好了。而且，下肢冷不可解释，还有口苦等。
“独一无二”：麻黄升麻汤。
安师讲解：
柴胡桂枝干姜汤是治疗头汗出，齐颈而还，是有郁热，不是少阴，伤寒论说阴不能有汗。小柴胡大柴胡治疗的一般上半身出汗。上半身出汗，下半身出汗，系在太阴，总是离湿不远。除柴胡剂外尚还有其它方剂，又感觉似不洽。我忽然想到甘露消毒丹，见患者舌面有深纵沟一条，是近期形成的，已经有血虚。最后考虑茵陈蒿汤加藿香合当归芍药散较妥。可祛掉大黄加芩连苡米人参。上半身出汗，下身无汗，下肢发凉是湿阻气机。到此，大家应明白了，倦怠乏力，食欲不振，口苦，皮肤滚烫，嗜睡又烦躁，阴囊潮湿，上半身汗，下肢冷一切都缘于湿热，另还有血虚（舌面沟）。舌面有沟，曾见到四川四老中医治舌面裂纹很有效，认为湿郁中焦芳香化湿和胃活血，得到的灵感。临床也很有效。
此案，需要思考和比较的方剂比较多，大家都明白了吗？
阳明病，发热汗出者，此为热越。不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里。身必发黄，茵陈蒿汤主之。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
《金匮要略》
13、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。