MI-E咳痰机的使用

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要点

无效咳嗽是神经肌肉疾病患者死亡和发病的主要原因。

正常咳嗽需要吸气肌吸气至肺总量的85-90%，然后声门快速关闭约0.2 s。声门开放以及腹部和肋间（呼气）肌收缩，导致胸膜腔内压力 > 190 cmH 2O，并产生360–1,200 L/min的瞬时峰值咳嗽流量(PCF)，完成操作。

咳嗽辅助技术用于表现为弱咳嗽的患者。这些技术的目标是通过辅助吸气和/或呼气增加咳嗽期间发生的呼气气流，从而增加咳嗽疗效。

当传统的咳嗽辅助技术变得无效时，应该考虑使用机械通气-排气器。

总结

有效的咳嗽是呼吸道感染的保护机制。在神经肌肉疾病引起的呼吸肌无力患者中，呼吸道感染是最常见的住院原因。神经肌肉疾病患者可能由于吸气和呼气肌无力导致咳嗽受损和PCF降低，从而导致驱动咳嗽动作的可用压力降低。虽然呼吸堆积和手动辅助咳嗽等技术可以改善咳嗽强度，但这些技术最终对一些成人和儿科患者无效。

机械通气-排气器使用正压来提供最大限度的肺部吸入，然后突然切换到上呼吸道负压。从正压到负压的快速变化旨在模拟咳嗽时气流的变化，从而帮助痰液清除。

可能从MI-E中获益的疾病

在生理学上，MI–E已被证明可增加神经肌肉疾病患者的咳嗽流量峰值(PCF)；PCF的增加被认为可改善咳嗽的疗效，从而有助于清除分泌物。M USTFA等人和SANCHO等人发现，延髓和非延髓运动神经元疾病患者的PCF伴MI–E较基线显著改善。尚未证明MI–E对慢性阻塞性肺疾病患者有效。但是，理论上，它可能有益于通气负荷超过通气能力的任何个体，例如撤机患者。

MI–E设置指南

该器械可在手动或自动模式下使用。最初，该器械设置为手动模式，配有全面罩；这确保了患者的最大舒适度。通常情况下，设备会切换为自动模式，使其能够在没有经过培训的专业人员的家庭环境中使用。最初，应监测血氧饱和度，尤其是在急性胸部感染期间。咳嗽辅助和Pegaso装置的基本控制见下图。该框给出了设置咳嗽辅助机的介绍。

在15–20 cmH 2O（1.5–2.0 kPa）的压力下开始吸气（正）压，并增加总肺容量。你可能需要一个高达40 cmH 2 O（3.9 kPa）的正压；在高水平时，面罩通常会将面罩抬离面部，从而限制压力的传递。吹气应持续~2秒，或更长时间（如需要），并应滴定以使患者感到舒适。

从与充气压力相同的排气（负压）压力开始，然后将负压增加到高于正压10-20 cmH 2O(1.0-2.0 kPa)。然后保持负压3-6s，模拟咳嗽过程中自然发生的气流。疗效的最佳指标是咳嗽的声音增加：仔细听，患者通常能够很好地衡量疗效。

当设备切换到呼气时，患者将学会协调咳嗽。告知患者将有深呼吸，并告知他们在感觉到负压时咳嗽。

或者，对于Pegaso MI-E设置，可通过菜单输入。然后通过增加或减少向上或向下设置来设置充气。该装置可以在自动模式下工作（设置充气时间、排气时间和暂停时间），也可以通过按“I”或“E”（充气或排气）在手动模式下工作。两个设备使用相同的环路设置（过滤管-面罩）。

不同的作者报道了低压下的良好结果。一项针对主要儿科人群（年龄范围为3个月至28.6岁）的研究使用了+30至-30 cmH 2O（+2.9至-2.9 kPa）的中位压力，充气时的中值压力范围为+15至+40 cmH 2O（+1.5至+3.9 kPa）和-20至-50 cmH 2O（-2.0至-4.9 kPa）。然而，另一个中心主张更高的压力范围（+40到-40–-60 cmH 2O；+3.0到-3.9–-5.9 kPa）。

充气和排气压力

正常咳嗽排出的空气量是正常潮气量的四倍。因此，为潮气量接近肺活量的NMD患者提供正常的潮气量并不能优化他们的咳嗽流量；对于这些患者来说，将充气和放气压力限制在25和-25 cmH2O（2.4和-2.4kpa）是不可能实现的。对于接受MI-E的NMD患者，气压伤是很少见的。

在超过1000名呼吸机使用者中，大多数人依赖于吸入压力为40–60 cmH 2O（3.9–5.9 kPa）的MI–E，以避免上呼吸道感染（在某些情况下超过52年），从未发现气胸。实验模型以及成人和儿科都证明了在压力为40至-40 cmH 2O（3.9至-3.9 kPa）时MI–E的最大有效性。

尽管对于大多数患者来说，MI–E压力通常为40至-40 cmH 2O（3.9至-3.9 kPa），但当顺应性降低（肥胖或脊柱侧凸）或阻力增加时，通常需要更高的设置。事实上，SANCHO等人在肺模型中，证明需要70到-70 cmH 2 O（6.8到-6.8 kPa）才能达到2.67 L/s的临床有效PCF。

当通过小型经皮或气管造口管使用MI–E时，建议使用60–70 cmH 2 O（5.9–6.8 kPa）的更高压力来克服导管阻力，并且气囊应充气至防止泄漏。在这种情况下，已经证明经气管切开管的MI-E比传统的抽吸更有效地清除分泌物，并且是患者的首选方法。

急性时使用MI–E

V IANELLO等人比较了11例每天接受平均值±SD 2.7±0.9次MI–E治疗的神经肌肉疾病患者与16例接受体位引流、人工辅助咳嗽和抽吸（需要时）治疗的历史匹配对照患者。回顾性研究的结果显示，接受MI–E的患者的治疗失败率较低（定义为需要插入微型气管造口术或需要插管；18 vs 62.5%；p = 0.047）。两组之间需要无创正压通气(NIPPV；p = 0.37)或静脉注射抗生素(p = 0.25)的患者比例、NIPPV持续时间(p = 0.93)或需要支气管镜检查的患者比例(p = 0.71)无显著差异。

本作者小组研究了8例神经肌肉疾病患者（6例男性），中位（范围）年龄为21.5(4-44)岁。诊断包括杜氏肌营养不良症和脊髓性肌萎缩症。所有患者均有弥漫性透明分泌物和急性胸部感染。患者接受改良主动呼吸周期技术的2天随机治疗方案，增加NIPPV设置(P + NIPPV)和辅助咳嗽一次，治疗相同，但增加MI–E进行第二次治疗，第二天交叉。在两种治疗期间，未发现平均心率、血氧饱和度或经皮二氧化碳测量值的差异。两次治疗的空气进入均有显著改善。添加MI–E的疗程在30 min后的治疗时间显著缩短（中位数（范围）17(0–35)分钟与0(0–26)分钟；p = 0.03）。加上MI–E，患者主观上报告在治疗期间清除的痰液量的视觉模拟量表评分较好。本作者小组得出结论，从呼吸理疗的角度来看，MI–E是辅助咳嗽的一个非常有用的补充。在常规物理治疗中观察到了相似的气道清除有效性，但清除分泌物所需的治疗时间更长。但是，重要的是要记住，如果时间允许，在使用MI–E之前，应尝试更简单且成本更低的咳嗽辅助方法（例如，呼吸堆叠和手动辅助咳嗽）。

常见问题

我可以在婴儿中使用MI-E吗？

MI-E可用于儿童。我们有3个月大儿童的临床经验。需要注意的是，婴儿侧支循环通气有限，而且更接近生理性的闭合容积；因此，你应该从较低的压力开始。在最初使用该技术时，使用MI–E并不一定会否定鼻咽抽吸清除分泌物的需要。

我可以使用MI–E与吸嘴吗？

MI–E可通过吸嘴传递。但是，当患者咳嗽并张口时，可能会失去良好的密封。

正确的设置是什么？

没有一个设置可以适用于所有人，也没有一个简单的算法。每个人都是个体，有些患者可能需要比其他人更高的设置。让病人咳嗽到回路中，记住咳嗽的质量。在MI–E上启动低压力（+ 15至 + 20、-20至-30 cmH 2o；+ 1.5至 + 2.0、-2.0至-2.9 kPa），并建立良好的胸部扩张；调整负压，直到咳嗽的声音质量改善。

MI-E可以用于有延髓问题的患者吗？

MI-E对有延髓无力的患者有效。然而，如果延髓无力非常严重，MI-E可能不足，因此在适当的情况下应考虑气管造口术。

学习障碍患者可以使用MI-E吗？

应尝试MI–E，并且可以非常有效地用于学习困难的患者，尽管使他们适应器械可能需要更长的时间。本设备可用于刺激自然咳嗽。最佳咳嗽是通过在呼气时协调咳嗽来实现的。

MI–E应每天使用多少次？

MI—E可在白天按清除分泌物所需的次数使用。重要的是要记住，大量咳嗽确实会引起疲劳，因此应允许患者有足够的休息期。如果您需要频繁使用MI–E，那么您应该首先考虑是否进行了足够长的气道清除过程，并相应地修改治疗持续时间。分泌物是由于流口水吗？如果是，考虑使用东莨菪碱贴剂或格隆溴铵。

MI–E治疗应持续多长时间？

在我们中心，我们发现神经肌肉疾病患者在急性严重胸部感染期间典型的气道清除过程可持续30-60 min。通常，治疗持续至患者分泌物清除或直至患者疲劳并需要休息。

如果没有分泌物，是否应该使用MI–E？

如果胸片上有塌陷和/或实变区域，而患者咳嗽无效，则值得尝试。一些在家里有这种装置的病人每天使用它来确保没有分泌物存在。此外，一些在家里有这种装置的病人每天都使用它来拉伸胸壁。如果没有分泌物存在，也没有其他迹象表明可以使用MI-E，则不需要每天进行治疗。

如果患者发生气胸，是否可以使用MI–E？

如果患者有未引流的气胸，禁用MI–E。如果患者既往气胸已消退，可慎用MI—E。如果患者患有气胸且引流管在原位，应做出临床决策，权衡风险与特定情况下的受益，因为负压和正压可能会加重漏气。

MI-E的禁忌症是什么？

对于哮喘或支气管痉挛失控的患者，MI-E是不可取的。值得注意的是，有些喘鸣音可能是由分泌物产生的，因此应考虑所有临床情况。MI–E不应用于低血压患者或有明显咯血的患者。

同一机械充气-排气机是否可用于不同患者？

在不同患者之间需要对器械进行清洁，每名患者都应有自己的回路；在治疗开始前应检查设置。应在患者回路和器械之间放置高效细菌过滤器。根据当地感染控制政策的规定，不得将器械从脏污区域带入洁净区域。

内容来源：Breathe 2008 4: 320-329