JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：桃核承气汤VS桃仁(151)

7.6.1桃核承气汤VS桃仁

今天我们要来看桃核承气汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。这两个汤其实在临床上面治疗的主证框架完全不一样的，但是在临床上面都是拿来治疗发疯的。就是如果一个人发神经的话，这两个汤都有相当好的疗效。而这两个汤他放到一起，总是让人觉得张仲景编书，蛮有一番构思的感觉。就好象桃核承气汤，他的作用点跟柴胡龙骨牡蛎汤的作用点，以及它们的煮服法，都会让人觉得是一个很好的相对的东西。而且紧接着柴胡龙骨牡蛎汤后面再隔了几条就变成在讲这个火逆的事，而这个柴胡龙骨牡蛎汤它本身的方剂结构，我想

我们也需要了解火逆是什么东西，才容易看懂它。

淤血与精神异常

我们先来讲一下桃核承气汤这个病基本上是什么状况。如果照张仲景的书上来说的话，就是人如果有淤血会引发一些精神上的异常状况，如果淤血是在小腹的话，通常结果是这个人会发疯，张仲景用的是“发狂”。如果那个淤血只是刚开始凝结的时候，比如说桃核承气汤，那个淤血还没有结得很死，那个时候张仲景用的字是“如狂”。等到后面的抵挡汤，那个淤血已经结得很硬了，那张仲景就会用到“发狂”这个字。也就是说它们的发疯的等级是不一样的，那关于这种淤血的状况，如果是在《阳明篇》，如果这个淤血如果不是淤在小腹而是在中焦的话，那张仲景就说那个人如果会中焦淤血的话，那个人会变成善忘，会变成非常容易健忘。就是古方医学里认为说，血液的东西啊，会影响到精神的异常的一种思考。

【7.78】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。

这个淤血的现象在伤寒论的脉络来看，好像又还蛮容易因为这个感冒而引起。所以我们现在来看一看它的说法。“太阳病不解，热结膀胱”，然后“其人如狂，血自下”。这个太阳不解，热结膀胱这件事情，会使得我们历代学习《伤寒论》的人，对于这个《伤寒论》里面的三阳经病，都会有这样的看法，就是三阳经病有经病有腑证。就是比如说桂枝汤症的这个经病是这种什么怕冷，太阳经的经病是怕风，怕，脉浮，这些东西。然后到了腑证的时候，一般的注解会认为，比如说五苓散，这个膀胱的蓄水。桃核承气汤是膀胱的蓄血，所以就把这两个病看成是太阳病的腑证。可是实际上这两个病看成是太阳病的腑证，并没有很适当。其实最让人从条文隐隐约约有觉得有经有腑的就是太阳经。

那相反，像阳明经，它在经的时候白虎汤证，在腑大便干在里面是承气汤证，少阳经一向都是说有经证无腑证。我们教大柴胡汤有讲的，就是经证就是所谓的少阳证，腑证的话就是十二指肠这一带的什么胆囊炎，胰脏什么胰腺炎，或者是什么肠梗阻之类的病就是少阳的腑证。所以看起来不明显的阳明跟少阳的腑证反而是的确我们会知道哦那是腑症。但是相对来讲，最显眼的太阳腑证，反而可以说是疑点重重。比如说我们之前在分析五苓散的时候有讲，五苓散这一贴药，几乎是管到你全身的水从吃进去到出来的所有过程，所以这样子的一个过程你能够把它单以一个膀胱腑来论它吗？

就是五苓散证其实它并不是一个以膀胱腑为中心轴的病，它是整个人的水循环的病。所以这样子的话，五苓散里面所说的，膀胱的蓄水，就变得意义上显得有点稀薄。唯一可以说的是膀胱的气化机能不利，勉强把它当成是腑证。可是，膀胱气化机能不利，说不到方剂耶，当然膀胱气化机能不利，在张仲景的书里面，大概苓桂这两味药就在处理这个问题。那无论是苓桂术甘，苓桂枣甘，苓桂味甘都是这样子哦。就是小便不利是苓桂剂的主证之一。所以你不一定说到它是五苓散，当然五苓散也是苓桂剂啦。

热结膀胱的病机分析VS腹诊与情志辩证点

相对来讲，张仲景这一句“热结膀胱”，让人觉得热气聚在膀胱这边，会产生淤血的现象然后有以下所陈述的桃核承气汤证。但是桃核承气汤证它到底是不是膀胱腑的病呢？其实这也是一个非常暧昧的存在，因为一个人的下焦畜血，他不一定是在膀胱这。甚至可以说膀胱就像一个袋子，根本没有什么血管的，所以你要怎么淤血？所以能够淤血的东西，人体能够淤血的地方，根本在膀胱外面的其它地方。我们说这个小腹到后面的直肠这个区块，都可以算得到是所谓的桃核承气汤或者抵挡汤证的范围。甚至有人说桃核承气汤是可以包括到脊椎腰椎的，就是它有些人的病是脊椎病腰椎病这种毛病的话，桃核承气汤也可以疏通这些地方，所以说是下半身肚脐以下的位置，可能是比较适当。可是要说到膀胱这个位置的蓄血的话，就让人觉得有点不太可靠，所以这是一点。另外一点就是张仲景它用的这个病机是“热结膀胱”，当然我们用桃核承气汤，因为它的底子有芒硝大黄这些药，所以会让人认得出来说哦这一定是个热症，这个人是有热所以才用这种很寒的寒泻的药。其实芒硝比较寒一点，大黄比较没有那么寒，大黄是遇到热可以泻热，但是没有热的时候它本身也不显得很寒这样子。

所以张仲景用“热结膀胱”来讲的话，我们一般人的思考就是觉得这个人在感冒，传到膀胱腑了，然后这个膀胱越来越热，然后血就烧干在里面了，会有这样的想法。不过，这个地方就是所谓的热结膀胱，是不是一定是膀胱？这很难说。因为人的这个小腹部位的淤血，它的病因不一定是要与膀胱，甚至可以说我们的手太阳小肠腑，也有可能参与。因为它可能会因为小肠，还不一定是因为膀胱。而为什么这个病，感冒的时候人那么容易淤血在下腹部呢？其实听说人的这个小腹部位血管的结构本身，就是比较容易会有淤血的现象产生。因为人体的设计上来讲的话，这个地方对于淤血这件事情比较是高危险地带了。听说有些西医的说法是这样子看待这个部分的血管结构的，这是一件事。

另外，《内经》里头它说如果这个寒气啊客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，然后呢身体就会痛啊，然后要按一按，然后才会比较舒服。下面一句说“寒气客于小肠，膜原之间，络血之中，于是血泣”啊，就是血都凝塞不通了，然后不能照原来的路子流了，然后就堆在那边形成积块。所以张仲景说的“热结膀胱”，那个热说不定是结果。这个血也可能是因为寒气造成的。所以你不要说桃核承气汤证一定是热造成的东西。就象如果有一个人他很喜欢吃，比如说有女性同胞吃冷饮，然后吃到每次月经的时候都很痛，而且月经痛的时候会想要揍人。那就说明这个桃核承气汤证是寒造成的。虽然她在想揍人的时候我们说你看这个人肝火多旺啊，是有热，但是那个热，可能已经是一个血淤了之后开始发热的结果。它的病机来讲，是不一定是热证的啊。这件事情我们先知道一下。

我们从前提到那个少阳区块的时候，好像是《难经》的经文吧，就是说邪气如果结在“募原之间”，然后就会引发癌证之类的。就是这种凝结成块的东西。那我们引用的经文是“募原”，所以在上课讲是募穴，跟这个平原之间。其实《内经》里面大部分讲到是用膜原。就是这个“膜”字跟“原”字合起来比较，说“原”这个字，本来是三焦这个地方是元气之别始，可是因为古代这个医典里面把它跟膜这个字放在一起太久了，所以渐渐我们的语感，这个“原”就慢慢变成平原的语感了，那这事为什么会发生，我们到时候讲到柴胡龙骨牡蛎汤的时候，还要来再次接触这个主题。不过，这边呢他说血结下的时候，黄帝就问歧伯说，那我们要怎么来知道这个病呢？可不可以用摸的？歧伯说对对对就是用摸的，就是如果血有淤的话那就是用按的。所以桃核承气汤证，我们如果要帮一个人确诊的话，用腹诊是比较适当的。因为有一些其它的看淤血的方法，比如说看舌头啦，比如说把脉啦。把脉的话要把出淤血，我觉得功力可能要蛮高的，所以我们这些把脉不怎么样的人，就不要妄想了。然后据说看舌头有没有淤斑，或者是你说如果身上有淤血的话，有一些相关到血的穴道，比如说膝盖旁边这个血海穴啊，把膝盖手伸过去这样掐一下，或者是背上的膈腧穴啦，这些一定都有某种程度的反应。像是三阴交之类，都会有。

问题是，你如果按血海，膈腧，三阴交，或者看舌头有淤斑，你知道的这个淤血，它不一定在小腹啊。那些测淤血的其它的穴道类的东西，它是几乎是全身哪里有淤都会有反应的。可是我们桃核承气汤，要用得比较漂亮，最好是在小腹的淤血。所以张仲景给的桃核承气汤证里面呢，一个点是关于腹诊的点，一个点是关于这个病人的情绪反应。如果以一个经方的框架来看这个方的话，就是他的情志状态跟他的腹诊，这两个地方可以最精准地抓住是桃核承气汤。当然我们等到到了今天的推扩，可能到现在是运用它拿来治疗什么月经不通啦或者什么样，就是很多很多地方都会用到。但是在张仲景的书里头我想，他的这个小心谨慎的理由是蛮有意义的。因为同样是发疯，这个人发狂，他到底是哪一个汤证，这个事情其实是需要做一些思考的。

比如说乱讲话，我们说谵语，他有可能是因为阳明病的承气汤证，所以可能谵语啊，如果是这个人跟看不到世界的人讲话，在家里面忽然变得不认识，也没有人看到的人开始聊起天来了。那个可能是热入血室的谵语,那同样的，这个人如果精神分裂的，他究竟是桃核承气汤证，还是柴胡龙骨牡蛎汤证？还是什么什么汤证？那可能我们需要一些帮我们确认的辨证点才分得出来。因为并不是所有的发疯都是桃核承气汤证，所以都是需要他的其他的辨证地方来帮助我们来理解这件事情的。那这件事情我们就晓得一下。

而不论这个结在膀胱这一带啊，不能说膀胱，结在小腹这个区块的血，是怎么来的？我们都会说，第一个如果是太阳病的话，它不一定是因为热而结也有可能是寒而结，这是一点。而我们再换一个角度来说这件事的话，就是这个下腹部的淤血，有没有可能是因为热而结的呢？有，而且我想也需要跟同学说明一下，因为当这个人出现桃核承气汤证的时候，他说其外不解者，尚未可攻，当先解外。就是你要打淤血，你要先等他感冒好诶。你要先把他感冒医好了才能打淤血。不然的话一打淤血，感冒要内陷，你就不知道变成什么怪病了。所以他的开药的先决条件是你要帮这个人把感冒医好了，才能够把淤血打下来。这是一个基本的运作模式。可是在这里就会出现一个陷阱。因为张仲景前面讲太阳病，热结膀胱，所以等到你真的要帮人开桃核承气汤的时候，你会想，这个人是不是桂枝汤证？是不是麻黄汤证？我们先给他吃桂枝汤麻黄汤把他医好了我们再开桃核承气汤，我们一般都是这样子想,但是实际上在临床上遇到状况不是这样，因为实际上因为感冒而变成桃核承气汤证的，女患者，绝大多数是热入血室变成的。所以她的外症不是太阳，而是少阳。这样子能听得懂吗？就是热入血室是柴胡汤证,所以桃核承气汤在临床上实际见到的状况，往往是这位女性同胞她先形成的这个热入血室的状况，然后热入血室的那个热清不掉，然后变成在子宫那边开始淤起来，或者怎么样，然后变成桃核承气汤证，所以你可能要用小柴胡汤帮他把少阳病先清掉，然后再用腹诊确认她有这个痛点。然后这个时候才用桃核承气汤把它这个病打下来。

桃核承气汤之“狂”及其层级

“其人如狂，血自下，下者愈”。就是如果他的小腹部会有淤血的话，他有可能淤血会自己找出路，如果他有淤血，那他自己就尿血，或者是便血，她的血排出来了，那这样子他的那个如狂的症状就会平息掉。因为不干净的东西已经拿掉了。可是如果他自己没有能力排除的话，那就有可能会一直维持这个“如狂”的状态。而历代的这个医家对于为什么淤血会发狂这件事情，其实有很多说法。而当他有很多说法的时候，其实我们就知道，今天我们人类的科学，还不太有办法确实的知道人为什么会发疯。所以很多说法都是一些比较是假设性的，比如说有人会说啊，当人有淤血的时候，会有什么什么成分跑出来，然后影响到脑的功能。那有人会说是太阳腑证，所以太阳经有一个分支到人的心，所以太阳经的邪热会扰乱心神。然后呢也有人会说这个桃核承气汤的证在小腹嘛，刚好就是肝经经过的地方，所以他这个热会跑到肝，然后肝烧得太热就有人产生爆怒的现象。就是各种说法都有。

而我们不能说他错。我们只能说对于人为什么会发疯这件事，我们到今天可能不是那么清楚是为什么。可是张仲景的书还不错，就是虽然我们不知道为什么，但是如果能够抓到主证框架的话，要医好还是不成问题的。那个为什么，不理解就算了。

那么我们再来看桃核承气汤的主证，第一个是他的“如狂”究竟是什么，第二个就是他的这个腹诊要怎么做。你要是晓得这两件事的话，要抓一个典型而精确的桃核承气汤证就不会很难了。那至于现代的很多医生在各种其他的地方使用桃核承气汤，那这个我觉得就算不晓得也没有关系。因为我现在对于我自己的读书的话，我会觉得比较基本，比较骨干的东西，要先打好。其它推扩的用法，等到以后经验多了，自然而然就会明白到怎么用。但是现在如果不乖乖的走这个最根本骨干路线的话，好像我觉得可能会有一些风险吧，我自己是这样想的。

这个桃核承气汤证的这个如狂，跟后面的发狂，或者跟我们说的谵语，谵语如见鬼状，在症状上是如何的不同呢？大约是这样子，就是真的到发狂啊，这个人就完全丧失了她的理性了，所以他可能会什么唱歌啊，脱衣服啊，爬上屋顶啊，就是那种我们认为说很疯的那种行为。但是如狂这件事情，我们在临证上面所经历到的呢，是跟发狂是有一点层级的差别的,。

这个如狂跟发狂就是这样，比如说如果是张仲景的文字里面说到这个人发狂了，那发狂的时候可能她妈妈走到她面前，人家问她说这是你妈，你认得吗？她说不认得。就是已经基本跟外界的那种认知能力就断开了。但是如狂不一样，桃核承气汤证的人，如果是往这个精神分裂证这个方向发展的话，他的如狂是这样子，她见到妈妈呢还知道她是妈妈，但是她会见到妈妈的时候说妈，我现在才忽然知道，我是西方瑶池圣母派来地球的特使，所以今天请你见到我要跪拜，不能用人类世界的伦常来看待我。就开始讲说哦，就说自己是神或者什么东西。就是还认得人，但整个是有怪怪的地方。或者是郝万山教授说的例子，就是这个病人是桃核承气汤证，平常认为老师是老师的，然后病了就在医院那边叫，说“我从前跟郝万山交情还不错，今天我生病了，他怎么不来看我？”就是这种以一个学生的姿态忽然之间变得很狂妄的这样子。就是他并不是一个完全不知道谁是谁的状况，但是他忽然之间会说自己是神或者自己是什么。就是那种，这样子程度的不对劲，比较是临床上看到的桃核承气汤证的“如狂”。

那另外一个层次的，桃核承气汤证的如狂呢？就是他的精神上面的那种在愤怒或者激动的领域的自制力变得很差。比如说这个桃核承气汤证的患者他去看医生，医生说来帮你把个脉，他就拍一下桌子说你把什么脉，你到底是不是庸医啊，然后就这样拍桌子上站起来，就是让医生觉得很神经病啊，看医生把脉不是很正常的事吗？那怎么忽然之间就会这样子发飙？就是这样子等级的，比较是桃核承气汤证。如果我来说桃核承气汤证跟抵挡汤证的差别，我用一种比较象征性的说法。因为真相会很难说。就是如果是有淤血的话，桃核承气汤证的淤血感觉上好象是还感觉上没有完全变成固体，好像还在果冻跟猪血糕之间，然后等到完全变成固体了，那桃核也没办法用了，变成固体的时候那个要用虫类的药，什么什么水蛭啦，牤虫啦之类的东西。所以大概是这样子淤血的那个层级上的差别，会产生这个“如狂”跟“大发狂”的差别。但是临床上面有时候也会觉得说，哎呀，桃核承气汤证打不下来再用抵挡汤，通常也会这样想。

桃核承气汤主证—淤血辨证与腹诊方法

这样子的一个如狂的症状，好像桃核承气汤证有一定重要性？就是一般的那种，比如说我们说调月经，月经痛我们也常常用四物汤,它也是个活血的药，这没有错，可是一旦这个人淤血到一个程度的时候，那种比较温和的活血药往往不太会有疗效。所以同学不知道你们会不会留意到自己，比如说在月经来的时候，觉得会特别容易暴怒，有没有遇到过这种人？如果在那个当下，特别容易暴怒的话，那你要用腹诊确认一下，看这个人到底是不是桃核承气汤证？因为那种时候，用桃核承气汤比较打得干净，你要用那些什么四物汤，怎么搞来搞去，她每个月月经来的时候还在那边发脾气，就是她那个，有一些东西好像多少程度的病，大概要用到多少力道的药啊。这个地方稍微要知道一下。所以我们大概地理解一下“如狂”的这个情境之后呢，我们接下来需要了解的辨证点，就是它的腹诊要怎么诊啊。

这个桃核承气汤证，我们一般来讲的腹诊，张仲景的讲法是“少腹急结”。就是这个人肚子是绷的硬绑绑的，就是肚脐以下到骨盆之间，这个肚子会硬邦邦的。而我们通常喜欢找的这个淤血点呢，从肚脐开始算，从肚脐往左下方找，那到达骨盆边边上还有一段距离的,如果要用比较标准的，就是这样子躺下，然后三个手指按啊按的。就是桃核承气汤的腹诊就是肚脐到骨盆这边，比较靠骨盆这边的左边的小腹啊。如果你按一下，对方跟你说“诶”，然后一按就很痛，那这种感觉的话，就是桃核承气或者是抵挡汤的腹诊了。那个痛点大概是左边小腹。那么可能有人会说，如果这个人按一按，是右边的小腹会痛怎么办？这是这样子的，你说这个下腹部的淤血有没有可能淤到右边啊？有可能淤到啊，有啊。所以右边按得痛，是桃核承气汤证的人，有。不过我们之所以选取左边，可能是中医里面说的反正血分是表示左边的身体嘛。所以不管你淤右边还是左边，左边都会有痛点。有这样子的一种思考。

如果右边有痛点的话，这个痛点是有两个可能性。一个是他有淤血。第二个就是他在阑尾炎。就是我们俗称的盲肠炎。那如果按右边，他如果说按下去就痛，你也一时之间仅凭腹诊不能分辨是阑尾炎还是淤血症，不过话又说回来了。有些医生也没有这么分，因为在临床上面哦，治疗阑尾炎，我们常常临床上也可以用，当然要看主证框啦，某些主证框的时候阑尾炎是可以用大柴胡汤合桃核承气汤的。你想想看嘛，这里面腐烂的淤住的东西把它排掉嘛，这本身是一个，然后大柴胡汤又是专门对付肠梗阻的方子。那阑尾是让它吐一吐把它吐出来淤结的东西把它破掉。因为临床上面这个阑尾炎这个东西也常常大柴加桃核承气，所以也不能说完全是犯规。而如果我们在腹诊的时候，是觉得我的那个压痛点啊，比较不靠骨盆那边，比较靠肚脐旁边，那这样子是什么？比较靠肚脐旁边的，一般是把它算做是桂枝茯苓丸证，比较靠肚脐旁边的地方的下腹部的痛，压痛，通常就是用到桂枝茯苓丸，还不至于用到桃核承气汤，因为它有一点程度上的差别，所以就是左边的话，比较靠肚脐的，桂枝茯苓丸的痛点，跟比较靠骨盆那边的桃核承气汤的痛点，都是左边。那右边的痛的话，就是如果分不出到底是淤血还是阑尾炎，就是这样子。

还有就是张仲景说的“少腹急结”，所以通常这个人的腹诊，如果你要开桃核承气汤，她的肚子大概是要比她正常的时候要硬一些的。或者说比一般平均水平的人的肚子要紧绷一些的。这个时候开桃核承气汤比较有意义。因为如果我们现在先跳开这个“如狂”的问题啊，因为如果这个人已经“如狂”了然后左腹有痛点，那就没有什么好争论的，就桃核承气汤下去，你怕太猛的话就开科学中药，反正吃到她拉嘛，那拉了她的发疯就会好一点。可是如果这个人，只月经痛，她说月经来的时候很痛。然后好像有排不顺的血块什么的，那你也不知道是不是淤血证.当然这个月经的病有些其它的主证框，比如说什么手脚发冷的话，就附子汤。手脚发热的话，温经汤。就是它有其它的主证框。

我们今天不谈其它主证框。我们只讲到她的这个，以淤血来说的话，那如果一个人月经痛，而她的这个肚子摸起来啊，就整个软滩滩的，整个肚子都没力没力的，那这种的话你通淤血用桃核承气汤，好像太厉害了。这种程度的软绵绵的肚子啊，要通淤血就用当归芍药散就好了，那如果你这个人月经痛，你按她的肚子，左腹痛点也是有啦，可是左腹好像没有特别紧绷，就跟一般人肚子一样。那这样子的话用到桂枝茯苓丸也行了啦。那要比正常的时候硬，然后痛点明显，然后来月经的时候就很想揍人，很想揍人啊这样子的时候可能就比较能够用桃核承气汤。因为道理来讲，桃核承气汤它的主证框并不是月经痛，而是“少腹急结”跟“如狂”，这样子。这个张仲景的主证框来看的话，会比较好开药。当这些条件都符合的时候，我们就可以开桃核承气汤，当然在临床上面，这个坐骨神经痛啊，我们也会常常用到桃核承气汤，基本上就是下半身的淤血类，我们用桃核承气是常有的。

还有就是伤科，就是如果这个人遭到扑打摔扯，他的内伤是在胸腔内的，桃核承气汤会比较有用。也就是桃核这味药的作用点，如果不是厥阴区块就是胸腔里面。这是桃仁这味药的作用点意义所在。所以这几个事情也是大概知道一下。

【7.78 】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。

桃仁承气汤方

桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两 甘草二两（炙） 芒硝二两 右五味，以水七升，煮四味，取二升，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。【7.79 】伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 人参一两半 桂枝一两半 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 大枣六枚（劈） 铅丹一两半 右十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。日三服，夜一服。

桃核承气汤与柴胡龙骨牡蛎汤煮法之不同

桃核承气汤它的煮法是用七碗水煮到两碗水，然后放进芒硝调化，再煮到一碗半的水，然后每次吃半碗。同学们能想象，桃核承气汤是浓缩到蛮浓的汤，可以看到吧。而且煮得也蛮久的。

可是呢你看后面柴胡龙骨牡蛎汤，它是八碗水煮成四碗，然后分四次喝。而他里面的药呢，都是柴胡汤的一半，桂枝汤的一半那种药物的比例，就是平常我们一帖桂枝汤，桂枝是写三两，它就写一两半。一帖柴胡汤柴胡是写八两，那它就写四两，看到没？所以柴胡龙骨牡蛎汤是煮得特别的淡，而桃核承气汤煮得是特别的浓。有没有看到这样子？而且你想想看，柴胡汤，一般来讲所谓和解剂的柴胡汤，都是要煮好久还要把渣捞掉，然后再回锅再煮，比如说一贴小柴胡汤是十二碗水煮到六碗水，捞渣再重新煮，再六碗煮三碗，他是煮掉十二到三，是九碗水这个时间长度，可是小柴胡汤是煮掉九碗水的长度时间，可是柴胡龙牡汤是几碗？四碗，八碗煮到四碗，就打完收工了。

所以你知道药物这个东西啊，是炖得越久药性就怎么样？越阴柔啊，所以相对于其它的方剂，柴胡龙骨牡蛎汤是《伤寒论》里面一个，让它的药气最粗糙，如果你说阴阳的话就是最偏阳的那一边，就是味道浓的入阴，味道淡的入阳，那柴胡龙骨牡蛎汤就是大淡汤。那桃核承气汤就是大浓汤，所以他们两个汤剂虽然同样都是治神经病，但他们的作用点是非常不一样的。而桃核承气汤它是要入下焦的血分，而柴胡龙骨牡蛎汤呢，讲白一点啊，是要入到人的灵魂的。就是柴胡龙骨牡蛎汤这样吃下去，有时候有种奇怪的感觉，会觉得它的作用点不在肉体，会有这种奇怪的感觉的。

所以呢这个桃核承气汤煮得浓浓的，每次喝半碗哦，因为一碗是十合嘛，五合就是半碗。而且他说“先食服”，为什么要先食服啊？因为你是要治下焦的药，你这样吃的药就要吃饭去压它呀，哪有人说要治下焦的药，吃一大碗饭堵在那边再开始喝？那是要干吗？要胸口喷血吗？就是已经位置不对了嘛，所以要先喝药，然后再吃饭去压那个药，所以叫“先食服”啊。他说“当微利”，其实这个东西到底是个泻药，就是吃了以后就会微微有点拉，如果血拉得出来就会好起来。但是这个血拉得出来，可能从大便出来，可能从尿道出来，这不一定，因为这个小腹的淤血到底在哪里，我们不是那么的确定的，所以这就是桃核承气汤的煮法。

承气汤药味之比对

如果桃核承气汤我们以它的结构来论它的话呢，它的方剂结构啊，我们在这个中药的方剂里面会把这个三种承气汤里面分成一些路数。比如说我们以前在上课中学到过，调胃承气汤，它是哪三味药啊？是大黄，芒硝，甘草，而小承气汤是什么呢？是大黄，厚朴，枳实。大承气汤就是四样都有，没有甘草。大黄，厚朴，芒硝，枳实，但是没有甘草。那调胃承气汤有甘草，我们知道它是要让药性比较缓和一点。而调胃承气汤，跟小承气汤，同样是有大黄，调胃承气汤是有芒硝跟甘草。而小承气汤是有厚朴跟枳实。这两个药相对来看的话，同学是否能看到说，有芒硝的方子跟没有芒硝的方子比，有芒硝的会比较寒？这样同学能够理解吧？因为芒硝的寒性还满强的。

而有甘草搭配芒硝跟大黄，有甘草下泻的力道就不会那么猛，所以我们一般来讲，分类法会这样说，就是因为芒硝本身虽然能够软大便，但是它并没有什么向下冲打的力量。所以以向下冲击的力量是大黄为主的，而有芒硝的方会比较寒，所以只有大黄的方子就没有那么寒。所以调味承气汤跟小承气汤相比的话，中医就会说，调胃承气汤是以泄热为主，而小承气汤是以通便为主，这样同学听得懂吗？就是厚朴加枳实，就是要让肠道里面的东西都掉下去的东西，而它没有大黄，所以小承气汤要让大便能够下得来，那关于热方面的作用就没有那么大，那调胃承气汤就并不是要把大便打下来，但是要把热熄掉，就是这样子。

而桃核承气汤呢，它是以调胃承气汤作为底子做出来的，为什么要这样子分？因为古人在这样子分类的时候比较能够说，你们看哦，桃核承气汤它的确是一种热证，因为它用了芒硝，所以它的这个清热的效果是很强的。而相反的像是小承气汤的这个底子，如果做出一个其它方是什么，是现代人便秘常常吃的麻子仁丸，麻子仁丸就是小承气汤底子做的。所以它虽然有大黄，虽然寒，但不太寒。也就是当我们在买科学中药的时候，看到那些方剂结构我们会知道，一罐桃核承气汤跟一罐麻子仁丸，桃核承气汤比较寒。当然这种用药的感觉要有啊，就是这个药的寒热的配比。

其实大黄是一个很能作用在血分的药，就是像我们说这个人受伤啊，内伤的那个血，你要吃了大黄的话，那拉出来所有淤血才会跑得动，才会通，不然的话古时候人如果摔了马的话，你不给他吃大黄让他拉大便的话，他就一直闷一直闷在那里，淤血是不会动的。所以我们中国人在历代伤科实验，两千年的伤科实验里面，相当能够证明，大黄是一帖能够动到血分的药，这件事情我们要先知道。大黄你要动到血分，但是柴胡龙骨牡蛎汤那个烧法不会动到血分，所以是在滚水里面涮两下，所以基本这个方子里面除了大黄以外还有桂枝跟桃仁嘛，桂枝的话，我们从桂枝汤就开始讲了，桂枝其实是一个走在血分里面通行血分的药，所以在这里我们说血分有淤结，在这个程度的话才可以用桂枝去疏导这个血分。不过也只是这个程度啦，像是后面的那个抵挡汤啊，就没有放桂枝了，血已经干在那边，那要把那个硬掉的血块化掉，那时候桂枝也帮不到忙了。所以用桂枝或不用桂枝，那它就是程度上吧。就是现在这血还有流动的余地的时候大概能够用桂枝，如果是这个血刚开始凝结的时候可以用到桂枝，桂枝茯苓丸也有桂枝啊，这个子宫肌瘤也不纯粹是淤血，它是一种血流不畅然后开始有其它的淤积造成的，那这些时候，那个血本身还没有真的硬掉，桂枝还有用到的余地。

桃核承气汤之桃仁

除了桂枝之外，这四个方剂里面打血的药物，主打是在这个桃仁啦。桃仁跟其它的许许多多的这个破血的药，它有什么的不同呢？我们大概知道一下。首先就是大黄，大黄有相当强烈的冲击的力道，但是桃仁并没有这种冲击的力道。可是同学大概对中药的童话故事大概都会有些基本概念吧？就是“仁”字辈的东西大概都会怎么样？往下掉，所以你如果要把那个血，或者什么东西掉下来，那这个“仁”字辈的东西还是可以用的嘛。那如果我们要用比较是有形点的说法就是，“仁”字辈的东西就是比较有油脂的，所以吃下去都会比较润的，所以我们润大便的药常常都是用“什么仁什么仁”。所以，桃仁的活血的，化淤活血的状况呢，就比较像是让这个血找一个地方冲出来，掉下去。而它本身是有润燥的效果，就是血开始要干掉了，它可以让这个血变得比较润滑，比较能够滑得出来，所以这是仁字本身的这个力道。

但是相反的，如果是“花”字辈的活血药的话，那花的性就比较好像是四散的。所以到现在的话其实我们如果不要用经方的框架来看这些药物，因为经方有时候用药还比较严格。我们一般说，这里有一堆淤血，那她的药里面加2钱桃仁，2钱红花,就桃仁红花一起放，一定会让淤血比较通嘛是不是这样子？所以到现代的人，一般的加桃仁红花一起用嘛，就能够开淤血。那如果比较详细来说的话，其实仁字辈的东西的这个化淤，比较是往下，比较是用润滑，这个是关于桃仁的药性第一点。因为它的特质，你说桃仁能不能够拿来润大便？其实也行啦。仁字辈的都能够润大便，几乎啦，只是药效强弱的问题，这是一点。

我们从前，一开始在教到杏仁的时候，也有谈到桃仁。那时候为什么要谈到？因为在讲杏仁或者是讲桃仁的时候，会有一些些让人感到迷惑的，中医的水果归类法。比如中国人说，桃上面有毛,肺主皮毛，所以桃是肺脏的果实，那杏仁呢，是心脏的果实，可是我们在用药的时候，偏偏桃仁是拿来活血的，而杏仁是拿来降气的，这岂不是颠倒了吗？是不是这样子。当然我们中医啊也蛮好玩的，什么事情一下子讲那么一大堆，接下来又要开始掰了，那怎么掰呢？就是你不要急啊，你把水果切开来看嘛，这个桃子切开来。靠皮的地方肉白白的。越靠核的地方越红，所以它是肺中有心啊，那这个杏仁，黄黄的你切开，肉都是黄黄的，当然靠核的地方，核都是白白的，哇这是心中有肺的。

所以这种胡掰的神话故事有没有临床意义？你说这个杏仁啊，古时候杏仁要微炒一下，要去毒，因为它是有一点点微量的氰化物。当你死于那个杏仁的毒的时候，这个人他的全身的小血管的血液都会跑到表面，让你的皮肤看起来红润润的，这岂不是把你血分的能量分散到表皮，就把心中之气引入肺中。倪海厦先生在临床都是讲这个话，他就说其实你麻黄汤放杏仁，就是要把心脏这个血分的元气转一部分到肺部来开表，转一部分到皮毛来开表，就是他有这样一个说法。而这个说法是有一定程度的中药学的依据去支撑他的，这是杏仁。那桃仁同样的，就是肺中之果，就是他把我们气分的能量啊，请它来帮帮忙，到血分里面去做一点事，把淤血打下来，这是一个为什么这个心果是入血，肺果反而是入心的这个奇奇怪怪的论点。那在临床上会觉得好了，可以携手打了，当然是这样子。

杏仁炒过了以后，到底是要去毒还是保毒，到今天还是有疑点。就是有人说杏仁炒过是要把那个毒去掉，希望把这个氰化物蒸发，可是后来有人发现杏仁本身里面是有一些酵素类的东西会分解掉这个毒素的。你炒过后这些酵素都没有了，杏仁才会毒素保持不分解，这样才会有效。所以说不定炒杏仁是为了保毒呵不是为了去毒，这倒是一个到今天不是一个很清楚的状况了。

为什么我要在这边扯这个杏仁跟桃仁，这个心啊肺啊的问题啊，就是因为桃仁去淤血的作用点有一些让人觉得疑惑的地方。首先啊桃树在中国人的看法里面会认为，这个桃树可以是这个各种树木的代表，就好像各种树木要选一个代表，当什么世界小姐之类的，那桃树就是树木的代表，那么桃树也可以算是我们中国人认为的树木里面阳气最旺的的树木之一。所以中国古时候道士不是要用桃木剑来画符嘛，是不是这样子？那当然可能同学会说，这样子不是很奇怪吗？你讲到肉桂不是讲肉桂很厉害吗？现在又讲桃树很厉害，然后到时候什么都很厉害我到底要吃什么。其实讲中药一直都会有这种问题啊，但是肉桂的厉害是树木的克星是植物的杀手啊，那跟桃树是不一样的调子，就是肉桂是在植物的世界砸场子的第一名啊。那不是选美冠军啊，选美冠军还是桃树。

那桃树呢，如果你要说它的这个气最旺，爆破力最强的东西，其实也不是桃仁那，是桃花。在这个中国古时候有一个医案，说有一个女的她拉肚子很多很久都不好，后来有人认为她是肚子里面有一些不干净的东西在那边，所以她的肚子每天都拉，可是因为都拉不出来,所以才变成这个样子。于是给她这个桃花啊，古时候用桃花要用荆棘的刺去挑它，就是不要碰到人的手，认为人的手会伤到这个桃花的气，所以就用这个牙签类的东西去插几十朵桃花，然后和到面粉里面做成饼这样子吃，然后吃了之后就狂拉啊，最后就很虚啦，病好了，就这种故事。所以桃花是那种把身体里面那些什么痰啊，什么血啊，爆出来，算是力道比较强的。

《神农本草经》桃仁：味苦平。主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色。桃凫，微湿，主杀百鬼精物（初学记引云，枭桃在树不落，杀百鬼）。桃毛，主下血瘕寒热，积寒无子，桃蠹，杀鬼邪恶不祥。生川谷。

相对来讲，桃仁是比较稳定，比较温和的，我们这个地方，神农本草经的内容，这个桃仁是治淤血，血闭，症瘕邪气杀小虫之类。当然桃仁的成分啊，我不知道怎么说，是古时候治疗寄生虫，小虫，就是蛲虫，半夜小孩子爬到肛门那里就半夜睡着会痒会痛的，那种虫子的确古方里面用桃仁的很多。不过现在打虫的方很多，而且很普遍，甚至西药也蛮好用的，所以我们对于桃仁这方面的用途现在就比较不怎么重视。但是至于说这个杀邪气，让桃花是杀诸恶鬼，因为中国人认为说树木里面桃树是阳气很旺的树，所以这种不太对劲的东西啊，很怕它。

关于桃花

这个桃花.它说“令人好颜色”，我个人以为以美容药来讲，其实桃花吃了之后会让人蛮虚的，它不是那种补药，只是它的某一些效果吧，大概是唐朝之前的方剂里面，美容方用桃花的还蛮多，可是到后代用桃花的就比较少。

这个古时候桃仁啊，驱风的方里有没有桃花，驱风的方里头有。然后治这个邪气啊，发狂的方子里也有。然后呢，治这个秃头的方里面也有。那就是桃花这种气的爆炸力啊，可以拿来治秃头啊，头发就爆出来了。其实这也很多啦，就是桃花跟猪油一起涂头上面啊，有没有效不知道啊，然后说是身体长了很多疮，有脓，那你也可以桃花跟猪油涂然后把那个脓放出来，就是桃花力道很强，同学只能听听而已，因为这个方子吃了可能会伤身体，因为它破的力量很强，就是橘皮3，冬瓜子5，桃花4这个比例做成粉，然后呢吃完饭以后，用酒吞大概3-4公克，4-5g这样子，听说是30天就会皮肤雪白这样子。

古时候这种用桃花用得很猛的方子啊，叫做瘦腰方，就是每天3次每天次5-6g这样用酒吞，然后桃花，很多棵树的桃花取下来晒干磨成粉，然后每天吃每天吃，听说这个腰围啊，会变得很瘦很瘦，我觉得这种活动大概跟裹小脚是差不多的，就是吃了之后让你那个，因为这种东西可能是古代宫廷或者什么传出来的，到底那些宫女吃了之后还能活多久我都不知道，但是至少腰会瘦，就很多女同学听了以后都很心动，开始去找桃花。当然桃花可能是比较快的方，一两个月就有明显的效果。但是我说我们利腰脐间之血，还有什么生白术啊之类，生白术吃2年也会有点效啊，那同学就说2年，我怎么等，就这个再说啦。我总觉得要瘦的话，有什么方能够补带脉是比较有意义的，就是带脉强的腰比较容易瘦。那用那种强烈的破气血的药来收腰，可能让人觉得有一点勉强吧，这是一点。

然后呢，再来关于后面这个，桃凫，跟桃毛之间，跟桃肚。这些都不是我们现在常用的药，这个桃凫啊，就是有一个桃子在树上，我们没有把它摘下来过一个冬天，到明年春天，我们过去看那个桃子已经烂成象僵尸一样的东西了。因为那叫鬼骷髅，那桃子已经死掉变鬼了，所以这样子就能够用来杀百鬼精物啊，就是这样的东西。那什么桃毛有怎么样，然后那个桃子里面长的虫也可以杀鬼，那这些我们今天临床都比较不用了啊，所以就大概知道一下下，就好了。

那大概桃仁它本身是一个常用的活血药，比如说这个发明血府逐淤汤的王清任啦，他的这个《医林改错》这本书里面，30个方子里面有14个方子都有放桃仁，然后他的那些破淤血的14个方子又有9个方子是以桃仁为主的。所以到后代的话就会说，其实桃仁是一个破淤血的最大公约数的常用之药。那这一点我们先知道一下。然后再来呢，我们来看一下哦，桃仁的作用点在身上哪里，其实它代表。

助教要换带子了，我们就休息一下了，等助教换完带子，我们再来把桃仁的作用点再来整理一下。

7.6.2柴胡龙骨牡蛎汤和龙骨传说

桃仁之作用点

我们接下来稍微看一下桃仁这味药在古方的世界，大概构勒出来的一个作用点。

因为你想想看我们今天活血药，什么活血药都可以放，就是桃仁这种感觉是很重的。所以你说桃仁是不是全身的血液都会能够破瘀啊？这当然是有可能的。但是古方的世界对于一个药的药剂是有它稍微严格一点的地方。比如说，像是仲景方里面啊，比如你看他放桃仁的一种方式，好像桃仁的这个作用的位置，比较从小腹到肋骨这个地方，就是比较是厥阴肝经所经过的位置，所以才会说，好像桃仁在后代的这个中药的归经系统里面会说桃仁其实比较主要是归于肝啊，它是木头的这个木系的代表的植物。所以你说桃仁承气、抵挡汤，是小腹、小腹有点侧面的压疼点。治疗疟疾的一个鳖甲煎丸，那它的这个里面有桃仁，它的作用点大概是比较是胁肋，少阳区块。那如果是治疗肠痈的大黄牡丹汤的话，它是作用在这个阑尾炎的地方哦，因为一般来讲肠痈是这个盲肠炎类的东西，那也是在厥阴经的下面。至于说是什么妇人科的这个桂枝茯苓丸啊、下瘀血汤啊，那这个子宫里面的这个世界本来就会比较算到厥阴肝经的地方，就这是桃仁的一般看法之一。

另外，你说桃仁它有没有作用到，我们为什么要说桃是肺的果实呢？就是因为除了这个一条肝经，甚至有点接近少阳区块的这个地方会用到桃仁，这个地方的瘀血会用到桃仁之外，我们中国人会另外一个地方用到桃仁的就是肺部的瘀血。比如说，我们之前讲到的肺痈的时候，有介绍一个千金方里面的苇茎汤，用芦苇茎煮的那个，像苇茎汤就有桃仁把肺部的脓血里面瘀住的地方打通，所以肺脏的地方的瘀血在我们中医的，这个胸腔区块的瘀血是可以用桃仁。像后代有一个元朝的这个王好古，他的桃仁红花汤，他的那个桂枝红花汤里头加桃仁跟海蛤啊，海里面的蚌壳，它是治疗什么？治疗这个什么，摔伤什么的血结胸。就是如果你的胸腔里头有瘀血的话，那你还可以用到桃仁。

所以就是说桃仁的使用范围，在我们中医的一个理解上就是肝的区块的瘀血，跟肺的区块的瘀血比较常用。就是如果有人用力拗的话，会说在张仲景《虚劳篇》里面的大黄蛭虫丸用桃仁，他也说其实这也算桃仁入肺。因为大黄蛭虫丸的肌肤甲错哦，他就说皮肤容易干燥，会有裂痕，这种肌肤甲错，有些时候它是因为这个人有内伤瘀血所以营养不良这是一个。但是另外一个情况就是他是皮下的微血管有瘀塞，所以他的这个血气没有办法润泽皮肤。像那个时候中医，有些中医也是会说这也是桃仁入肺，入皮毛的一种象征意义的那种说法。

当然，我们现在讲到这样子啊，在张仲景的方剂里面还是有一些疑点存在的。比如说在《妇人篇》里面啊，它说这个子宫里头啊，流出这种白白的一种怪怪的东西，他说这个东西是要用矾石丸。那矾石用的是矾石，矾石丸用的是矾石跟杏仁，因为张仲景也说这是子宫里面好像有瘀血还是什么的，可是那个时候就没有用桃仁了，反而是用杏仁。所以这些东西有一些张仲景方里面，有一些方剂它虽然是活血药，但是不用桃仁是很容易看出来是为什么不用的，但是有一些这个破瘀血的药他不用桃仁，到今天我们可能也不是很清楚他为什么不用。像是治疗手麻脚麻的黄芪五物汤，不用桃仁那没关系，因为他是虚嘛，气血虚用黄芪桂枝什么的，那像什么治疗那种痔疮便血的什么当归赤豆散，那个是有湿热啊，所以用这个当归跟赤小豆把血液里面的湿热排掉那也不用桃仁，这些都有道理的。

那至于说像有一个，说是一个人如果膈间有瘀血的话，在张仲景的书在里头，排这个膈间瘀血用什么？用桔梗汤，用桔梗来退瘀血，不是用桃仁。那膈间也可以说，它刚好在古方的世界里头不在桃仁的使用区块，那这也是能够理解的。那至于说产后这个妇人如果产后还是子宫有瘀的话，那用什么？枳实芍药散。因为一个人如果是产后的话就不太适合再用破血的药了，应该用枳实散了，应该是比较好理解的。

妇人更年期发热，张仲景说这个是子宫里面还有旧的瘀血没有干净所以用温经汤，可是温经汤就没有用桃仁，这种为什么没有用桃仁就变成比较难以理解啊。那当然有一些还是有些容易理解，比如说仲景的黄瓜根散或者土瓜根散。说一个月月经来不止一次，那这种不止一次的月经一直太多了，那这个是主要用来修补漏洞为主啊，不是以破瘀为主，所以不用桃仁。那至于说月经崩下来的药，那当然也是不用桃仁，那什么胶姜汤啊之类的啊，这个是止血补血为主的；或者是那个血是跟水混杂在一起，就是那个大黄甘遂汤，这个是水加血，但是不用桃仁来破解。那至于说，有一些什么红蓝花酒啊，就是红花跟酒做到一起的药，治疗身上这里那里有刺痛的那种瘀血，那这个范围不在桃仁的范围，那这样子不用它我们也可以理解。但是照样还是有些疑点啊，但是我现在也是，以我们现在所学习的阶段，大概勾勒一下古方世界用桃仁的一个范畴啊

以我们今天要用桃仁承气汤来讲的话，知道到这样子也还可以了啦。