中药功效控制论

由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学
邓中甲是成都中医药大学二级教授、博士生导师，国家中医药管理局重点学科——方剂学学科带头人。单味中药的成分复杂，药物功效多样，临床应用当中影响药物功效发挥的因素众多，所以研究中药时，适当运用功效控制方法尤为重要。邓中甲根据长时间的理论研究与临证实践，总结了五种控制中药功效的因素，即配伍环境、用量、炮制方法、剂型以及服药方法。
配伍环境
配伍环境是方剂中药物与药物之间所形成的配伍结构关系。对于多功效的单味中药而言，配伍环境是影响其在方剂中功效发挥方向的最主要因素，同一个药物在方剂中，根据配伍环境不同，功效的发挥方向也就有别。方剂中的配伍环境主导着药物在方中的功效发挥方向，以《伤寒论》为例，张仲景的方药用了很多基本结构，书中许多方剂前后呼应。例如桂枝与麻黄，单用麻黄的方和单用桂枝的方发汗力量一般不大。麻黄汤去掉桂枝以后的三拗汤、华盖散等加减方，都不是以发汗散邪力量为主要功效的，而是产生微微发汗的效果。单用桂枝的方很多都不是治表证的。麻黄和桂枝一起出现的方则多为风寒表证而设，不管是麻黄汤、麻黄加术汤、小青龙汤，还是大青龙汤，都含有麻桂配伍。实际上，从中药药理角度分析，“阳加于阴谓之汗”，津液经肌肉、皮里膜外，然后到皮毛腠理而汗出。桂枝解肌，麻黄开腠，津液到皮毛，出腠理，才能够打通发汗的整个环节，将相须为用这种配伍特点反映得比较清楚。另外，治疗风寒湿导致疼痛诸方，古代不同时代的医家往往运用桂枝和细辛相配，使止痛力量增强，现代临床试验研究亦证明了此点。故桂枝与细辛相配，主要功效是止痛；桂枝与桃仁、牡丹皮、赤芍之类相配，则是温经活血和活血散瘀功效比较突出。桂枝、芍药等量或相似用量下，对外调和营卫，对内调和气血、调和阴阳，若用量变化，便不能达到调和营卫、气血、阴阳的目的。从张仲景方配伍当中，便可体会到桂枝、白芍调五脏阴阳的规律性。桂枝与白术相配，有温阳化气之用。桂枝与茯苓相配，若茯苓量大，平冲降逆之效较好。凡是水气上逆以平冲为主的，往往需大量的茯苓与桂枝相配。
再如调肝的基本结构——柴胡与芍药，从张仲景四逆散之后便已形成。那时四逆散用于治疗阳郁厥阴造成的四肢逆冷。宋以后，四逆散主要用于肝脾气机郁滞所造成的脘腹胁肋各种疼痛，自此，柴胡、芍药便成了治疗肝脾气郁证的一种基本结构。人体的清阳上升就是两股气，一是脾的升清，一是肝的生发，气机下降中最重要的是胃的和降与肺的肃降。柴胡、升麻均可升阳，升麻能升脾之清阳，柴胡能升肝之清阳，二者相伍，升举清阳之力较强。邓中甲提出，此处需注意的用药技巧便是用量。柴胡升举清阳需小剂量，大剂量时发散力强，中剂量时则疏肝理气为主。张介宾、李杲用药升举时，柴胡与升麻之剂量很小，即涉及配伍环境和用量特点。若柴胡与川芎同时运用常调气活血。柴胡、枳壳亦是从四逆散开始，一升一降，既调和肝脾，又升降气机，乃是调理气机常用组合。再如柴胡与葛根，柴胡的发散部位为少阳，半表半里；葛根透表在阳明，解肌透里。柴胡、葛根二者联合乃为透邪，且为邪已深入阶段，这亦证明了配伍环境的协同作用。
生姜相似用法也有很多。生姜、半夏同用，多为和胃降逆，同时制半夏毒性；生姜、大枣相配，阴阳双向调节，可调和体表、营卫、气血及脾胃。在张仲景桂枝汤之后，更有生姜、桂枝，加甘草，以辛甘化阳，大枣、芍药加甘草，以酸甘化阴。此外，生姜、白术、茯苓相配，功效健脾除湿。如逍遥散调和肝脾，调和气血，方中生姜散水，作用于上焦；白术运脾燥湿，作用于中焦；茯苓渗湿，作用于下焦。此三味药通顾上、中、下三焦津液之转输通畅，亦是协同健脾除湿的基本结构。纵观历代诸家方剂，发现用这三味药除湿之方剂亦相当多，并非逍遥散有这种结构，真武汤里亦曾出现。
生姜若换为干姜，亦有其配伍特点。外来之寒温必兼散，内生之寒温必兼补，干姜与细辛、五味子相配成为温肺化饮的基本结构；如与甘草相配，干姜温，甘草补，则是一种温补脾肺的基本结构。张仲景便很擅长用姜、辛、味治疗寒饮，往往小青龙汤用于发作期，苓甘五味姜辛汤用于稳定期。干姜、附子相配，侧重温阳，是先后天阳气同温，四逆汤里便有此先后天结合之结构。再如干姜、人参相配的理中汤，主要用于温补中阳。药物的配伍使用中应用了中医药理概念，在技巧上可利用配伍环境来保证多功效单味中药功效的发挥。
用量特点
用量特点作为能影响多功效单药在复方中功效发挥方向的常见因素，在临床上易被忽略。中药一般多以9～15克或3～9克为常用量大致范围。中医有因人、因地、因时制宜的思想，但是中药用量亦十分重要，需从历代诸多医家用方规律中将其整理升华。中医要自身发展，中药用量一定要整理、规范，整理是发展，规范亦是发展。譬如黄芪，可补脾肺之气，可固摄。升举也可看作是一种固摄，如黄芪在补中益气汤中的升举也是一种固摄，故补中益气汤也能治自汗。玉屏风散、防己黄芪汤皆有固摄作用，补阳还五汤也能固摄经络之气。气虚无以推动血液运行，黄芪既能固摄精气，又能够益气生血，因黄芪乃是生用、量大。凡用于固摄，黄芪用量比例须大，若只是用黄芪补脾胃之气，中等剂量便已足够。如紫苏叶能够理气，亦能发散风寒。小剂量的紫苏叶有解郁的作用，如紫苏叶15克，偏于发散，侧重向外向上。逍遥散里面少许薄荷，有解郁之用。再如用人参益气救脱时，用量要较大；小剂量使用时作为佐药，可扶正祛邪，鼓舞正气，祛邪外出；中等剂量时，可补脾肺之气。金银花也是如此，在五味消毒饮这类清热解毒的方剂中金银花用量很大，大多在30克左右，这时它的功效主要是清热解毒，小剂量应用则是轻清宣透，辛凉透邪。再如，芍药止痛必须大剂量，桂枝汤里芍药加倍再加饴糖，则为小建中汤，所以这也说明用量决定了功效发挥的方向。所以，研究多功效中药发挥方向的控制方法，一定不能忽视用量对中药功效发挥的影响。
炮制方法
控制中药功效发挥方向，炮制是很重要的因素。现代很多药房没有按照传统要求去炮制，造成药物功效的偏颇。各种药都有它的炮制要求，如白术，生用可燥湿或运脾除湿，炒用可助脾胃运化，焦术除了健脾，还有消积的作用。不同的炮制有不同的作用，药物的不同作用都有不同的炮制要求，不做详细论述。
剂型
剂型对功效发挥方向也是很重要的，不同的药物剂型所产生的作用也不一样。例如枳术丸，用枳实、白术可健脾消积，用于脾虚食滞，而张仲景用枳术汤，则是治疗脾虚水饮的，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。同样两味药，剂型不同，功效方向就不同。又譬如风寒湿感冒与痹证是两病，九味羌活汤强调用汤剂，是用于外感风寒湿邪，内有郁热之时；若做成丸药，主要侧重于治疗风寒湿的痹证。再如，理中丸主治中焦虚寒的吐利，理中汤主治阳虚胸痹，不同剂型功效的侧重也不同。麻子仁丸的剂型服法要求很严，虽然麻子仁丸配方中有与小承气汤一样的药物，但它属于润下剂，做成丸剂，且用量控制严格，强调只用像梧桐子那么大的10颗，而且服药后若没有缓解，要“渐加，以知为度”。
服药方法
在方剂学教材里，服药方法写在用法当中，故常常容易被忽视。有不少方剂的用法只写为水煎服，便没有更具体的了。像桂枝汤的服法，张仲景在《伤寒论》里讲得很详细，要密切观察，适度而止，并且强调要“适寒温”，嘱咐详细。后代很多医家关注四逆汤的服药方法，四逆汤最好冷服，因四逆汤一类的方剂冷服不良反应小，涉及功效发挥方向还有不良反应的控制。“治寒以热，凉而行之”，服用方法至关重要。解表类方剂的服法更应强调，所以历来把桂枝汤的服法看成是解表剂服用的一种通则。
服法当中，吴茱萸的服法也比较特殊，需要在药冷的时候服用。吴茱萸能够治疗肝胃不和，以它为主药的有吴茱萸汤之类，主治肝胃虚寒、肝胃之气上逆、腹痛、胃痛、呕吐、头眩等。吴茱萸能够治疗眩晕、胸闷，但其又会造成眩晕、胸闷等不良反应，如果按照它要求的服法正确服用，就能发挥应有的方向，起到治疗的作用，其副作用就可以得到避免。
除了服法，煎药方法也很重要。银翘散的煎熬要求是“香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣”。煎熬时间长，含有的芳香成分就挥发了，故要时间短，沸三五沸，“香气大出，即取服”。这些要点如不告知患者，患者熬药方法有误，则方药的效价则会大打折扣。有些药物煎煮时间一长则药性挥发，如银翘散久煮，芳香之气外散，剩下的都是清热解毒的成分，患者吃下去便是治疗疮疡的药，治疗感冒效果肯定大打折扣。所以不同的煎服方法，中药发挥功效的方向也可能不一样。（由凤鸣 张晓丹）