经典——伤寒论（三）

要点十二

伤寒若吐、若下后，七八日不解……欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”（168条）

【原文】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168条）

【解析】本条论述阳明邪热炽盛，津气两伤证证治。伤寒病在表，误吐误下后，津液被夺，七八日后化热入里，转为热聚于里证。热盛于里，向外蒸腾，所以表里俱热；热邪迫津外泄，故见汗出；汗出津伤，胃中干燥，故见大渴，舌上干燥而烦；欲饮水数升，可见热邪伤津已达极点。此为阳明热盛，津气两伤证，治疗用白虎加人参汤清泄里热，兼益气津。

【考点】

1.白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别：白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象，白虎汤证脉洪大有力，白虎加人参汤证脉大而芤。因为白虎汤与白虎加人参汤都用于治疗阳明经热证。其病机均有阳明燥热炽盛，邪热弥漫内外。证候皆有身热，汗出，烦躁，口渴，脉洪大，治疗均用辛寒清热之法，均用生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药。所不同的是津气损伤的程度有轻重，白虎汤里热炽盛初起，津气耗伤程度尚轻，因此渴饮程度不是太甚，脉洪大，且无时时恶风，背微恶寒等阳气不达于背的症状，故治法单纯清热祛邪，不必益气津以扶正，故不用人参；而白虎加人参汤证耗气伤津程度与里热炽盛并重，渴饮程度尤甚，已是口大渴，欲饮水数升，脉洪而芤，治疗必须攻补兼施，故在清热的同时益气生津，以扶正祛邪。

2.白虎加人参汤用人参的意义：扶正驱邪，宁心除烦，补益气津，大补元气，以防厥脱，反佐，以免白虎汤寒凉太过。

3.白虎加人参汤证的辨治要点

症：高热不退，汗出不止，烦渴不解，时时恶风或微恶寒，气短神疲，甚则微喘鼻扇，舌苔黄燥，脉浮芤或洪大无力，甚则散大。

理：阳明邪热亢盛，气津两伤。

方：白虎加人参汤。

药：自虎加人参汤由人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米五味药组成。方中白虎汤辛寒清热，人参益气生津。

要点十三

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177条）

【原文】伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177条）

【解析】本条论述心阴阳两虚证治。首言伤寒，是说外感导致心阴阳两亏，而表邪已解。心阴虚则心失所养，心阳虚则鼓动无力，心阴阳两虚，心失所养则病人自觉心动悸。心主血脉，心阴阳两虚，脉气不得接续则脉结代。治疗用炙甘草汤滋阴养血，通阳益气复脉。

【考点】

1.何为结代脉：结代脉常错综出现，故并称。

2炙甘草汤以炙甘草为君的机理：重用炙甘草，补中益气，建气血阴阳生化之源。

3. 炙甘草汤用清酒的机理：本方要求清酒煎煮通用以利血脉，补益气血，使心脏气血恢复而脉搏正常。本方用药关键是阴药与阳药配份，阳药必重于阴药，且大枣用量独重，因阴药赖阳药以动，清酒有促进血液运行，推动阴药发挥补益作用之功能，且必用酒浸润一宿而效始显。

4.炙甘草汤证的辨治要点

症：心动悸，少气乏力，头晕，面色少华，舌质淡红或嫩红，脉结代。

理：心阴阳两虚，心失所养，脉气不得接续。

法：通阳复脉，养血滋阴。

方：炙甘草汤。

药：炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、生地、阿胶、麦冬、麻仁、桂枝、生姜、清酒十味药组成。方中炙甘草、人参补中益气，以资脉之本源，大枣补气滋液益脾养心，生地、阿胶、麦冬、麻仁养血滋阴，桂枝、生姜宣通用气，温通血脉，清酒益气血，通经络，利血脉。

10. 细目二  辨阳明病脉证并治

要点一

“阳明之为病，胃家实是也。”（180条）

【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180条）

【解析】本条为阳明病辨证纲要。阳明病以病机为提纲。胃家包括胃与大小肠。胃为水谷之海，邪热入胃，如是无形燥热之邪，弥漫全身，可表现为无形大热的阳明经热证；若燥热之邪入胃与糟粕结于肠间，致肠道有形燥屎阻结，则成不大便的阳明腑实证。不论阳明经证，还是阳明腑证，均符合阳明胃肠邪热炽盛，正阳亢旺这一基本病机，故阳明病以病机为提纲。

【考点】

1.阳明病以病机为提纲的原因：因为阳明热证里热向外熏蒸，而阳明实证燥热之邪向里聚积，两者表现繁杂，很难用精炼的语言加以概括，而阳明胃肠邪热炽盛，正阳亢旺这一基本病机一致，故阳明病以病机为提纲。

2.如何理解“胃家实”：胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气盛，正阳亢旺。胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有力的病理概括。

3.“实”是不是指邪热炽盛：实当包括邪热炽盛，正气旺盛（精气夺则虚）两个方面。

4.阳明病以“胃家实”为辨证提纲，如何理解阳明中风、阳明中寒证：阳明多气多血，正阳亢旺，以燥为本，在外感病演变中，多从热实之化，故阳明病辩证纲要只是从胃家实的病机角度揭示阳明病的特征，是概括阳明病的基本病理改变。但阳明病亦有变局，即阳明病也可能出现虚寒证，多由胃气素虚或外来寒邪太盛影响脾胃消化功能所致。阳明病燥热证之外，设虚寒证变局，正是示人当辨证论治。

要点二

“阳明病，发热汗出者……身必发黄，茵陈蒿汤主之。”（236条）

【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236条）

【解析】此条论述阳明湿热黄疸，兼腑气壅滞证发黄机理及证治。阳明病发热汗出，此为热越（热随汗泄），不能发黄，但如果仅见头汗出，至颈而止，则是热郁于里而熏蒸于上，小便不利，湿邪内郁不得下泄，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢身必发黄，热盛津伤则渴饮水浆，益助其湿，可用茵陈蒿汤治疗。

【考点】

1.阳明湿热发黄证的基本机理：阳明湿热发黄是阳明汗出不畅，热不得外越，如但头汗出，身无汗，齐颈而还，乃热郁于里而熏蒸于上，热与湿相合，导致湿热内郁；同时湿无出路，可因汗出不畅，小便不利所致。故阳明湿热发黄证的基本病理机制是湿热内郁，不能外泄，熏蒸肝胆，致胆汁疏泄失常，胆汁外溢而身、目、小便俱黄。

2. 茵陈蒿汤证的辨证要点：身黄如橘子色，腹微满，大便不畅或秘结，头汗出，至颈而止，小便不利。

3.茵陈蒿汤治法用药的特色：本证病机为湿热郁蒸，腑气壅滞，故治法为泻热利湿退黄。方用茵陈蒿汤，方中茵陈清利湿热，为退黄要药，栀子清泄三焦而通利水道，大黄泄热活血而退黄。

4.阳明湿热发黄三汤证的证治异同：此三方证均因湿热内郁肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，均属阳黄，均有身黄，目黄，小便黄，黄色鲜明，汗出不畅，小便不利等主症。治疗均用清热利湿之法。所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞，病势偏里，故症见腹微满，大便不畅或秘结，治疗用大黄，攻逐瘀滞，用茵陈、栀子清利湿热；栀子柏皮汤证既不偏表，亦不偏里，以湿热弥漫三焦，热盛为主，故症见心中懊憹，发热，舌红较明显，治疗重在苦寒清热，用栀子配黄柏、炙甘草，加强清泄湿热之功；麻黄连翘赤小豆汤证外兼表邪郁遏，病势偏表，症见发热恶寒，身痒等，治疗用麻黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪，用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利湿热。

5.阳明湿热发黄与寒湿发黄的证治异同：湿热发黄多因湿热郁遏于中，病属阳明。症见黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不利，舌红苔黄者，可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤或麻黄连翘赤小豆汤治疗。寒湿发黄称阴黄，多因脾寒湿滞所致，病属太阴。证见黄色晦暗，不发热，恶寒，口不渴或渴喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉多沉迟或缓。治疗当温中散寒，除湿退黄，可选用茵陈四逆汤、茵陈五苓散。

6.茵陈蒿汤证的辨治要点

症：身黄，黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不利，舌红苔黄。

理：湿热郁蒸，腑气壅滞。

法：泻热利湿退黄。

方：茵陈蒿汤。

药：茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。茵陈清利湿热，为退黄要药，栀子清泄三焦而通利水道，大黄导热下行，泻热退黄。

要点三

“三阳合病，腹满身重，难于转侧……白虎汤主之。”（219条）

【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219条）

【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。其起病即三阳合病，即太阳、阳明、少阳三经病的证候同时出现。随之病邪入里化热，而成阳明里热独盛之证。由于邪热内盛，热郁气滞，故腹满，热盛耗气则身重，难以转侧；胃热炽盛，灼伤津液，故口不仁，热邪熏蒸于上则面垢；热扰神明，故谵语；热迫膀胱，故遗尿；此热邪充斥上下内外，逼迫津液外泄而见自汗。应独清阳明之热，用辛凉清热重剂白虎汤治疗。若妄行发汗，则津液外泄，里热愈炽，谵语愈甚。若误下之，则阴竭而阳无所附，故额上汗出，手足逆冷。

【考点】

1.本条三阳合病为何独清阳明：虽曰“三阳合病”，但其病机重心在阳明。阳明经无形邪热炽盛，气滞于腹而腹满，热灼津液则口不仁，热邪循经上蒸则面垢，热扰神明则谵语，热迫津泄则自汗出，热甚则神昏遗尿，所有症状均属阳明经证候，波及太阳、少阳，是由于无形燥热弥漫内外所致，太阳、少阳之热已转入阳明，故不必三阳同治，只清阳明即可。

2.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎汤辛寒清热。

3.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：①禁发汗②禁温针③禁攻下④禁利小便

4.阳明病中主要的谵语证：《伤寒论》中多次提到邪犯神明的谵语证，但病因病机各有不同。如阳明就有阳明经证谵语，因阳明热盛，充斥内外，热扰神明而谵语，治疗用白虎汤辛寒清热；阳明腑证，因燥热阻结胃肠，肠腑浊热攻冲，心神被扰谵语，可用三承气汤泻热通腑；阳明血热证，热入血室，血热上扰心神而谵语，可刺期门以泻肝经实邪。

5.白虎汤证的辨治要点

症：高热，大汗，大渴引饮，饮则喜冷，心烦，张目不眠，甚则神昏谵语，手足反现厥冷，面红，唇、舌都红，苔厚或黄或白；脉洪大，或滑数有力。

理：阳明热盛，充斥内外。

法：辛寒清热。

方：白虎汤。

药：白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热，知母配石膏，清热润燥，梗米养胃阴，补胃气，炙甘草防寒凉伤中，调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。