中医主治医师考试之关格

关格

　　关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

　　关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸搏；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。

　　（一）辨证论治

　　关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。

　　1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证

　　小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。

　　治法：温补脾肾，化湿降浊。

　　代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。

　　常用药：附子、干姜、仙灵脾、人参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪、吴茱萸、生姜等。

　　加减：若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化。

　　2.肝肾阴虚，肝风内动证

　　小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。

　　治法：滋补肝肾，平肝息风。

　　代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。

　　常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、羚羊角、钩藤、石决明、贝母、竹茹、胆南星、竹沥、制大黄、败酱草、六月雪等。

　　3.肾气衰微，邪陷心包证

　　无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。

　　治法：温阳固脱，豁痰开窍。

　　代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。

　　常用药：人参、附子、胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹、苏合香丸等。

　　（二）西医相关疾病的诊断与治疗

　　慢性肾衰竭

　　1.临床表现

　　（1）水代谢紊乱：出现多尿（＞2500ml/24h）、夜尿增多（夜尿量＞日尿量），晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害，排出等张尿（尿渗透压与血浆渗透压相似），随后发展为肾小球滤过减少，出现少尿（＜400ml/24h），严重者可无尿（＜100ml/24h）

　　（2）电解质紊乱：早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症，高钾可并发严重心律失常。慢性肾衰竭时因钙摄入减少和小肠吸收障碍、维生素D代谢改变及磷的蓄积等导致低血钙。

　　（3）代谢性酸中毒：常表现为乏力，反应迟钝，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。

　　（4）消化系统：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。

　　（5）神经系统：乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。

　　（6）血液系统：贫血，肾脏产生促红素减少、营养不良等是肾性贫血的主要原因，血小板功能异常，常有出血倾向。

　　（7）心血管系统：高血压、容量负荷加重、心功能不全，晚期心包炎等。

　　（8）呼吸系统：肺活量降低，胸膜炎，肺水肿，肺钙化等。

　　（9）其他：血甘油三酯升高，血浆白蛋白降低，肾脏合成1，25-（OH）2D3减少。甲状旁腺功能亢进。铝沉积可导致肾性骨病，表现为骨痛、近端肌无力、骨折及身高缩短。骨外钙化导致皮肤瘙痒。淀粉样物质沉着引起腕管综合征等。

　　2.实验室及其他检查

　　（1）血液检查：①贫血明显，血红蛋白常＜80g/L，为正红细胞性贫血；②血浆白蛋白下降，多小于30g/L；③血尿素氮、血肌酐升高；④酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒；⑤常有低血钙、高血磷、高血钾。

　　（2）尿液检查：尿蛋白量多少不等（随原发病和尿量而定），晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反减少。尿沉渣检查，可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型。尿渗透压降低，甚至为等张尿（尿比重固定在1.010左右）。

　　（3）肾功能：①内生肌酐清除率（血肌酐）和肾小球滤过率（GFR）下降；②肾小管浓缩稀释功能下降；③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。

　　（4）其他：X线、B超、CT等检查，肾脏常缩小。

　　3.诊断与分期

　　（1）诊断：原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑慢性肾衰竭，结合实验室及其他检查的相关指标可诊断本病。

　　对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。

　　（2）肾功能不全的分期（按内生肌酐清除率分期）：①肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%，肾功能可代偿，故血肌酐＜133μmol/L，维持于正常水平，无临床症状。②肾功能不全失代偿期：肾单位受损，剩余肾功能低于正常之50%，血肌酐133～221μmol/L。临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等周身症状。③肾衰竭期：肾单位受损，剩余肾功能为正常之10%～25%，血肌酐升至221～442μmol/L。出现贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱等，水、电解质紊乱尚不明显。④肾衰竭终末期：肾单位受损，剩余肾功能低于正常之＜10%，血肌酐＞442μmol/L，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

　　4.治疗

　　（1）营养疗法：低蛋白低磷饮食，控制蛋白质摄入量，应保证其基本生理需要，即每日0.5～0.6g/kg，否则易致负氮平衡和营养不良。当蛋白摄入量＜每日0.5g/kg时，应适当补充必需氨基酸或α-酮酸，可口服开同片4～8粒，每日3次，并保证摄入足够热量。低蛋白饮食时应以高生物效价蛋白（动物蛋白）为主，一般慢性肾衰竭患者每日热量为30～40kcal/kg。除了蛋白质外，碳水化合物与脂肪热量之比约为3：1。如果热量不足尚可增加蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。饮食应保证低磷、适当的钙。维生素以B族、C、E为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。

　　（2）纠正水、电解质失衡和酸中毒

　　1）水、钠失衡：每日入水量应为前一日尿量外加500ml左右，如出汗多或发热等，可酌情增加。水、钠潴留时用呋塞米或布美他尼等强效利尿剂。轻度低血钠，不必处理，若血钠＜130mmol/L且有相应症状时，酌情补钠。

　　2）高钾血症：慢性肾衰竭时常有高血钾，除控制含钾食物、药物的摄入，避免输库存血外，可用利尿剂增加排钾，可口服降血钾树脂，每次15～30g，用水100ml调服，每日1～2次，当血钾＞7mmol/L，用10%葡萄糖酸钙10ml静注，胰岛素加入5%～10%葡萄糖液中静滴，紧急时应血透或腹透排钾。

　　3）低血钙与高血磷：低血钙与活性维生素D3不足有关，可口服罗盖全[1，25-（OH）2D3]，每日0.25～0.5μg；严重甲状旁腺功能亢进者可用罗盖全[1，25-（OH）2D3]冲击疗法，每次2～4μg口服或静脉滴注，每周2～3次，同时口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，应严密监测血钙浓度。低血钙抽搐时以10%葡萄糖酸钙10～20ml静滴。高血磷时，可用磷结合剂如碳酸钙，随饮食服用，每日3～10g，分3次服。

　　4）酸中毒：口服碳酸氢钠，一般每天3～10g，分3次服。严重者，须静滴5%碳酸氢钠，并按血气分析或二氧化碳结合力结果调整用量。

　　（3）纠正贫血：可应用促红细胞生成素（EPO），每次2000～4000U，每周2～3次，皮下注射。纠正贫血的靶目标值为出Hct33%～36%（Hb为110g/L），维持剂量因人而异，应经常检查血常规和网织红细胞。如促红细胞生成素疗效不佳时，应排除缺铁、感染、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒等因素存在。血清铁蛋白＜100ng/ml和（或）转铁蛋白饱和度＜20%时可诊断为铁缺乏，应补充铁剂。如有叶酸或维生素B12缺乏的依据，即可补充。促红细胞生成素的不良反应主要有高血压、血钾升高、高凝状态等。

　　（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：血肌酐在130～350μmol/L范围的肾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂可以降低血压和显著减少蛋白尿、保护肾功能。如血肌酐＞350μmol/L，在未透析的情况下，最好不选用ACEI和ARB。

　　（5）积极控制高血压：高血压可加速肾脏病的恶化，可选用钙离子拮抗剂、ACEI、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，有尿者尚可用利尿剂。

　　（6）肾脏替代疗法：主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。透析治疗慢性肾衰竭的目的是：①延长患者生命；②有助于可逆急性加重因素的慢性肾衰竭患者度过危险期；③肾移植术前准备及肾移植后发生急、慢性排异反应，治疗失败后的保证措施。

　　选择透析方式应根据患者情况及当地设备条件而定血液透析或腹膜透析。腹膜透析适合老年、血流动力学不稳定、血压下降、心力衰竭、有出血倾向者、或血透技术及设备欠缺的医院，但不适用于有广泛肠粘连者。