神经综述：脊髓性肌阵挛临床研究进展
脊髓性肌阵挛（spinal myoclonus，SM）发作时的主要表现为肢体或躯干的抽动，受累肌肉可以部分或全部痉挛性收缩，也可累及肌群甚至邻近肌群，抽动后肌肉可立即松弛。1881年，Friedreich首先报道脊髓局部病变出现肌阵挛，从脊髓病变开始到肌阵挛的出现时间不等，两者既可同时发生，亦可间隔数周、数月或数年发生，最长达33年。脊髓性肌阵挛主要分为两种类型：脊髓固有性肌阵挛（propriospinal myoclonus，PSM）和脊髓节段性肌阵挛（spinal segmental myoclonus，SSM）。PSM由Brown等在1991年首先报道，其特征是肌肉痉挛通常开始于中胸段，异常神经活动通过脊髓本体通路向上下传递，导致上下脊髓节段相继出现重复和不规则的抽搐屈曲动作，甚至可出现躯干、膝盖和臀部异常运动。SSM由Babinski等在1913年首次报道，指一个或几个相邻的脊髓节段支配的肌群（躯干、肢体）不自主的规律收缩，其特征是异常收缩局限于数个相邻的脊髓节段，一般表现为节律性及对刺激不敏感性。本文针对PSM和SSM的临床表现、病因、发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗进展进行综述。
临床表现
1.1 PSM的临床表现
PSM可分为经典型PSM、入睡期PSM和其他型PSM。其中经典型PSM多表现为自发或刺激诱发的无痛、中轴（躯干、髋部及膝部）肌肉抽动，通常不累及肢体，于仰卧位时加剧，其抽动强度大小不定，可单次发作，也可成簇或周期发作；在阵挛发生前常有感觉先兆，发作时患者意识清楚；反复抽动致患者难以入睡，常产生入睡前恐惧，甚至出现焦虑抑郁。入睡期PSM是发生在入睡放松过程中的肌阵挛，偶可发生在晨醒的过程中，当患者完全入睡或完全清醒后，肌阵挛消失。其他型PSM包括功能性PSM或心因性PSM，多表现为起病急、进展快、动作模式变化不定、与器质性病变不一致、注意力分散时症状减轻、常伴有情绪和精神障碍。
1.2 SSM的临床表现
目前，国际上对SSM的分型并不明确。其主要临床表现为脊髓受累节段或/和其相邻节段神经支配肌肉的突发不自主收缩，可累及躯干与肢体、可为单次或多次发作，多为节律性，节律为0.5-3Hz，其平均频率为40-70次/min；但Fujimoto等报告亦有无节律的发作，可突发短暂出现，亦可长时间持续存在。SSM不受意识变化的影响，且普遍对刺激不敏感，自身动作不会加重肌阵挛。
病因
目前，脊髓性肌阵挛病例的病因并不清楚。绝大多数脊髓源性肌阵挛被认为是特发性运动障碍，但文献中也可见病因明确的继发性病例报道，几乎涉及全部脊髓病变，SSM与PSM的病因方面并无差异，包括脊髓感染（例如脊髓灰质炎病毒、带状疱疹病毒和人类T细胞亲淋巴性III型病毒/伴淋巴结病毒等急性感染以及其他非特异性感染的变态反应）、外伤、脊髓麻醉后、手术（胸交感神经切除术、椎板切除术和剖腹探查术）、脊髓肿瘤（原发肿瘤、转移肿瘤、囊肿等）、脊髓血管病（动静脉畸形和缺血）、脊髓脱髓鞘病、脊髓空洞症、VB12缺乏和硬脊膜动静脉瘘等。
发病机制
脊髓性肌阵挛可能与脊髓病变导致前角细胞过度兴奋有关。Grafova等在大鼠脊髓前角建立兴奋性增强病灶，可诱发出典型强直-阵挛性运动，并能被抗癫痫药物抑制。此外，脊髓性肌阵挛患者的细胞显微结构可见前角细胞空泡变性、核染色质溶解和细胞崩解脱失。
3.1 PSM的发病机制
PSM的发病机制主要为脊髓本体通路障碍导致的向上、下神经活动传递异常。由于肌肉、小脑和大脑皮质等本体感觉投射在静态和动态状态下产生不同的反应，导致PSM的症状在仰卧位时更为突出。对于入睡期性PSM，PSM在睡眠过渡期间的持续和恶化可能是由于在入睡前椎管内失去了对脊髓发生器的控制。
3.2 SSM的发病机制
SSM常因病变部位不同引起不同脊髓节段支配的部位发生肌阵挛，其发病机制广泛而复杂。Howell等研究人员认为脊髓中间神经元抑制的丧失导致前角细胞过度兴奋，从而导致局部节段前角细胞自发的重复放电。1981年Davis等研究人员为Howell的猜想提供了论证依据。
诊断
脊髓性肌阵挛的诊断，主要根据临床表现和辅助检查。包括：①躯干或四肢的急速、阵发性有/无节律的不自主运动；②在肌阵挛的相应或相邻脊髓节段可找到急性或慢性、原发或继发的脊髓病变；③发作时意识清楚，脑电图正常。针对脊髓性肌阵挛的两种类型，即PSM与SSM的诊断依据如下。
4.1 PSM的诊断
PSM的诊断主要根据患者的临床表现、脑电图（electroencephalogram，EEG）及肌电图（electromyogram，EMG）。针对经典型PSM与其他型PSM，目前尚无公认的诊断标准，临床病例中常见EEG初期显示弥漫性α节律；EMG显示起源于腹直肌、椎旁肌和胸锁乳突肌等肌群并向头尾部放射的肌电信号发作时间持续100-300ms，并且没有面部累及。这些为经典型PSM与其他型PSM的诊断提供了有力依据。针对入睡期PSM，2006年国际睡眠协会提出其诊断标准，即：①患者突发肌阵挛样抽动，主要在腹部、躯干、四肢。②抽动出现于放松的觉醒期或昏昏欲睡节段，于日常思维活动中或完全入睡后消失。③很难用其他睡眠障碍、神经精神疾病药物或某些嗜好品的滥用等来解释。
4.2 SSM的诊断
目前国际上尚无确切SSM的诊断标准，其诊断可主要根据患者的临床表现及辅助检查结果。①临床表现：脊髓受累节段或/和其相邻节段神经支配肌肉的突发不自主收缩。②EMG显示：相邻脊髓节段支配肌群发放同步电活动。③脊髓MRI：证实有脊髓病变存在，即可考虑诊断SSM。
鉴别诊断
5.1 肌阵挛
肌阵挛以单一肌肉或肌群的突发、短暂、不自主收缩为特征，由肌肉收缩（正性肌阵挛）和肌肉活动中断（负性肌阵挛）引起。负性肌阵挛分3类：中毒代谢性脑病的扑翼样震颤；负性肌阵挛累及中轴肌和下肢（导致摇摆步态和突然跌倒）；癫痫性负性肌阵挛（是指肌肉活动中断与脑电图痫样放电时间同步，尚无前期正性肌阵挛证据）。癫痫性负性肌阵挛可见于多种类型的癫痫患者。肌阵挛必须在临床特点和电生理特性的基础上区别于其他运动过多性运动障碍疾病（表1）。鉴别诊断包括功能性（心因性）抽搐、运动性抽动、肌张力障碍性抽搐以及震颤。肌阵挛可分为周围性、脊髓性（节段性和固有性）、皮质下性和皮质性。表2列出了这些肌阵挛亚型的重要临床和电生理特点。
5.2 SSM与PSM
当肌阵挛逐渐累及中轴肌群和近端肢体肌肉时，SSM和PSM常常被混淆。鉴别点：①病变起源不同：SSM起源于相邻一个或几个脊髓节段，胸段常见，而PSM起源于脊髓本体通路，可能累及很多个脊髓节段，包括远端节段；②受累肌肉不同：SSM可能累及肢体远端肌肉，通常涉及由1-3个相邻脊髓水平支配的多块肌肉，而PSM通常只累及中轴肌肉，不累及肢体；③传导速度不同：SSM相对传导速度快，而PSM因与脊髓本体通路的慢传导相关，通过脊髓中心点发出痉挛信号到相关肌节有相对延迟，传导较慢。SSM与PSM的鉴别点总结如表3所示。
治疗
PSM与SSM两种SM的治疗方法相似，均注重于治疗脊髓病变，同时避免诱发和加重因素。若为脊髓麻醉导致的脊髓性肌阵挛，可使用咪达唑仑治疗，治疗效果良好。
6.1 PSM的治疗
针对PSM，文献报道的治疗手段分别有：药物治疗及物理治疗。其中药物治疗的一线药物有：氯硝西泮、地西泮；二线药物有：丙戊酸、左乙拉西坦、肉毒毒素注射；其他药物有：丁苯那嗪、羟丁酸钠。也有学者报告称，苯海索、卡马西平、左旋多巴、甲泼尼松对症状有不同程度的改善。以上药物最好配合γ-酪氨酸或谷氨酸和维生素B6使用，可加强疗效。此外，除药物治疗，物理治疗也可缓解PSM的症状，其治疗方式主要为局部按摩。
6.2 SSM的治疗
SSM与PSM的治疗方式相似，文献报道的治疗手段有：药物治疗、物理治疗及手术治疗。其中药物治疗的一线药物有：氯硝西泮、地西泮；二线药物有：丙戊酸、左乙拉西坦、肉毒毒素注射；其他药物有：丁苯那嗪、羟丁酸钠。物理治疗主要为通过局部按摩的方式改善SSM的症状。在一些患有颈椎病、腰椎病的患者伴有SSM时，可通过手术治疗治愈。
小结
综上，脊髓性肌阵挛中PSM与SSM的临床表现、病因、发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗方法上有很多共同点又各具特征，症状累及的部位及演变是鉴别的关键，其发病机制及特异性更强的治疗方法有待进一步研究。
国际神经病学神经外科学杂志 2020年6月第47卷第3期
作者：林傲 何怡婧 靳令经（同济大学附属同济医院神经内科）