临床指南和专家共识是指导医生临床诊疗的重要文件，每月初，我们都会把过去一个月更新的指南打包整理，把最精华的部分呈现给大家，尽可能地反映最新的治疗理念变迁。
比如最近的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南（肺癌诊疗指南又又又又更新了！），中华医学会指南（来了！肺癌指南中国版出炉，不堪你就OUT了！）以及美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（双免疫再下一城，肺癌必查基因增至6个！2020年NCCN肺癌指南更新至少第六版！）。
那么，7月份又有哪些指南更新？提出了哪些治疗新理念呢？
最近，随着帕博利珠单抗以TMB而不是PD-L1表达为检测指标的新适应症获批，免疫治疗生物标志物的选择再次成为焦点（TMB崛起！免疫治疗是否有效，PD-L1说了不算！）。中华肿瘤杂志恰逢其时地发布了《中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识》，为免疫治疗生物标志物的选择提供了较为权威的观点。先说主要观点：
TMB就是肿瘤携带的DNA突变数量，突变越多，肿瘤细胞产生的额异常蛋白也就越多，也就更有可能激活免疫系统对肿瘤的识别。CheckMate026、KEYNOTE010、KEYNOTE042、POPLAR和OAK研究等一系列研究都显示，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿替利珠单抗单药治疗疗效与TMB呈正相关。然而，在一系列化疗联合PD-1抑制剂临床研究中（主要是帕博利珠单抗联合化疗的研究），未观察到TMB与化疗联合免疫治疗疗效的相关性。检测价格高和缺乏成熟的检测标准导致TMB普及率不高，但这可以随着检测技术的发展而得到改善。TMB在不同试验中表现出不一致的结果，才是更值得关注的问题，毕竟，没有人希望自己在花了大价钱，检测结果为高TMB的情况下依然免疫治疗无效。值得一提的是，2020年4月19日，《肿瘤学年鉴杂志》在线发表了一篇名为《HLA-corrected tumormutation burden and homologous recombination deficiency for the prediction ofresponse to PD-(L)1 blockade inadvanced non-small-cell lung cancer patients》的研究。研究者对198例晚期非小细胞肺癌患者进行全外显子测序，并设计了一种新的方法来估算人类白蛋白抗原（HLA）校正的TMB，结果发现，使用HLA校正后的TMB识别了那些尽管TMB很高但依然免疫治疗无效的患者。经HLA校正的TMB与显著的生存优势相关，对免疫治疗具有预测和预后价值。这提示我们，TMB与免疫治疗疗效结果之间的关系也许是非常复杂的，TMB可能与其它因素密切相关。找出这些影响因素，发现它们的关联，或许是TMB“翻身做主人”的突破口。
除了免疫治疗不同生物标志物的选择，专家共识还对不同患者进行PD-L1表达检测提出建议：
- 术后复发和（或）转移患者，如采用原手术标本进行PD-L1检测，可能受标本存储条件和时长等影响，储存时间越长，对PD-L1检测结果影响越大；
- 对术后复发患者，优先建议对复发和（或）转移病灶进行活检后检测；
- 由于转移灶和原发灶PD-L1表达可能存在差异，建议必要时对原发灶和转移灶分别进行PD-L1检测，以明确PD-L1表达状态；
- 由于PD-L1具有时间异质且受到治疗影响，因此，初诊时和更换治疗方案前均建议进行PD-L1检测；
- 由于肿瘤的异质性，PD-L1表达在瘤内和瘤间存在一定的异质性，因此，采用活检标本应保证足够的标本量，如增加取样点数等；
- 应合理安排驱动基因检测和PD-L1检测，建议同时检测，当标本有限时，尤其是肺腺癌患者，应优先考虑驱动基因检测。
2020年7月30日，阿斯利康宣布FDA授予奥希替尼“突破性疗法”资格，用于EGFR突变阳性早期非小细胞肺（IB,II和IIIA）术后的辅助治疗。不少患者对此有疑问，手术之后都要进行基因检测吗？如果基因检测阳性，要进行术后靶向辅助治疗，是直接奥希替尼，还是先从一代靶向药开始比较好呢？恰好前不久，转化医学学会邀请到全球著名的胸外科专家和肿瘤学家参与，共同发布了《转化医学学会关于EGFR突变型肺癌术后治疗的共识》，共识有8点：对于非鳞非小细胞肺癌外科手术切除标本，常规推荐进行EGFR突变检测，如果医院条件允许且经得患者同意，可以同时进行其他驱动基因检测（证据级别：2A，推荐强度：强）可以通过全面分析临床或分子特征构建风险预测模型，以区分患者的复发风险（证据级别：2B，推荐强度：强）对于EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者，辅助EGFR靶向药相比于化疗可以取得更长的无病生存期（DFS），可以作为EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助治疗选择，尤其是对于复发风险高，对化疗耐受性差的患者。对于高风险ⅠB期患者，也可以选择EGFR靶向药辅助治疗（证据级别：1，推荐强度：强）EGFR突变阳性非小细胞肺癌术后辅助治疗可选策略包括：辅助化疗、EGFR靶向药和辅助化疗+EGFR靶向药（证据级别：2A，推荐强度：强）术后辅助EGFR靶向药治疗的时长为至少2年（证据级别：2B，推荐强度：强）相比于EGFR 野生型患者，EGFR突变阳性非小细胞肺癌术后出现脑转移和骨转移的风险更高。因此，对于EGFR突变阳性非小细胞肺癌，除了定期复查胸部CT以外，还建议每年进行头颅MRI和骨扫描，对于高风险患者，复查频率可以更高（证据级别：2A，推荐强度：强）术后出现复发和转移的患者，外科手术标本进行的基因检测结果可以指导治疗。因此，可以采用术后2年内储存的标本以及再次活检标本进行基因检测，以指导治疗。当组织不可及时，可以采用液体活检标本进行EGFR突变检测（证据级别：2B，推荐强度：强）对于出现术后复发和转移的EGFR突变阳性非小细胞肺癌，EGFR靶向药（优先推荐奥希替尼）可以作为挽救治疗选择。在术后接受过EGFR靶向药辅助治疗的患者，若停药后出现复发可以再次使用EGFR靶向药。如有必要，可以进行再次活检明确T790M突变状态。（证据级别：1，推荐强度：强）可以看出，对于非鳞非小细胞肺癌患者，是常规推荐进行基因检测的。并且，目前已经有一套预测患者复发风险的模型，对于高风险患者，建议术后进行EGFR靶向辅助治疗。此次奥希替尼被授予“突破性疗法”资格，主要基于ADAURA研究，在全球入组682例已接受手术完全切除和辅助化疗的EGFR阳性早期非小细胞肺癌患者，分组后给予每日1次奥希替尼80mg辅助治疗3年或出现疾病进展。研究的主要终点是II期和IIIA期患者的无病生存期（DFS），关键次要终点是IB期、II期和IIIA期患者的DFS。结果显示，奥希替尼作为辅助疗法可使EGFR阳性早期NSCLC患者的DFS得到统计学意义和临床意义的显著改善，在关键次要终点方面，可使IB期、II期和IIIA期患者的疾病复发和死亡风险降低79%（HR 0.21；95%CI0.16-0.28；p<0.0001）。相比一代靶向药在IIA~IIIA期患者中降低40%的复发风险，奥希替尼似乎更具优势。至于患者非常关心的，“直接三代”和“先一代，复发后换三代”两个方案最终哪一个的总生存期更长，由于缺乏相关试验数据，目前还没有定论。三、NCCN小细胞肺癌指南更新至第四版，新增二线治疗新药
NCCN指南的更新速度一直可以的，基本上是美国食品药品监督管理局（FDA）批准新药上市没多久，NCCN指南就火速跟进，把新药新方案纳入临床治疗推荐当中。
6月获批新药中，小细胞肺癌时隔20多年，终于迎来二线治疗新方案（肺癌患者的福音！6月获批“不限癌种”新药！）。2020年7月7日，《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》特地更新了一个版本，新增了将小细胞肺癌新药Lurbinectetin（Zepzelca）作为复发性小细胞肺癌患者的优选治疗方案。
