彰显担当（2021.2.4）：结直肠癌后食管癌，又肺癌，还肺功能差，手术与否？

金华的某A，今年已经72岁了，于20来看前做过结直肠癌手术，现在还在左下腹有个结肠造口，前段时间又因早期食管癌在我们医院消化内科行ESD手术。这不，当时检查胸部CT时发现左上肺有个肿块，也是考虑肿瘤！唉，坏运气都被他占了，怎么不同系统、不同部位都长癌呢？下面是其前段时间住内科时的出院记录情况：

他不单有这三个癌，还有慢性支气管炎伴肺气肿、腔隙性脑梗塞、前列腺钙化、胃窦糜烂等诸多慢性病。好在食管病变还是高级别上皮内瘤变，只是伴局灶癌变，癌变浸润尝试才280um，这也算不幸中有大幸了。

家属经过商议，就先做食管的ESD手术，现在恢复还好，所以打算来处理肺部的问题。我们先来看其胸部CT平扫的肺窗与纵隔窗：

左上肺肿块，有毛刺、分叶、支气管截断，膨胀性也非常明显，不用增强扫描也可肯定是肺癌了！这次住院后为了想看淋巴结的情况，便再做了增强CT，结果其纵隔窗如下：

淋巴结情况还可以，至少能手术。但这么多疾病，能不能吃得消呢？何况其肺功能指标很不理想：

FVC才占预计值的60.8%，第一秒甚至只有39.4%，MVV也不足40%，结论是：重度混合性肺通气功能障碍、MVV重度下降。这样的肺功能，若放在许多大医院，医生对轻病人情有独钟，反正开刀来都来不及，根本可能不会考虑为其手术！这样的病人开刀，又担风险、又担责任，况且肿瘤也不小，年纪也较大，手术也有一定难度。但是：正是因为我们不是太忙，更因为我们思考问题从患者角度出发，怎样对病人更有利，在充分沟通的前提下，我们才真正经常勇于担当，做那些高难度与风险大的手术。彰显担当（2020.1.10）：如此复杂的肺癌，该如何决策？彰显担当(2019.7.29)：重度混合型通气功能障碍，能手术吗？敢手术吗？

某A肺功能指标虽然不佳，但与他的交流发现其声音洪亮，精神气比较好，说话时气并不喘，平时也没有哮喘病史，慢支与肺气肿是有的。入院后做了血气分析，结果不错：

术前我又到床边，让其屏气，发现居然有67秒！说明肺储备功能还可以，肺功能的检测或许有慢支肺气肿的因素，也有配合度是否满意方面的因素。是不是就因为白纸黑字的指标异常，就放弃手术呢？我想，作为医生，如果是自己的亲人，能手术切除，虽有风险，是避开呢还是基于临床经验再勇敢一次呢？与患者家属充分沟通后，我们手术组愿意为其一搏！

手术安排在2021年2月4日上午进行，手术组为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶切除加淋巴结清扫术”。因为影像上非常典型，我们没有建议其术前查气管镜、也没有穿刺，手术也是直接切肺叶（这也是要冒一定的风险的，万一良性不好交待）。下面是大体标本的样子：

术中送快速切片示：

其实，我们反复在公众号的文章中说：临床医生的决策，检查结果虽然重要，但整体的评估更重要！有时过于只盯着检查结果，就会少些担当、少些责任，虽然自己更安全，便绝非医者仁心的正确体现！