『8分钟创伤』跟骨骨折：大“L”切口切开复位内固定！

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跟骨骨折占全身骨折的2％左右， 也是致残率很高的骨折之一。早期伤口处理、长期疼痛、创伤后关节炎、再手术等都是跟骨骨折常见的问题。跟骨骨折的治疗很有挑战性，也有很多争议。其中，扩大外侧切口手术治疗跟骨关节内骨折是最为常用的治疗方法。

1989年Paley的著名文章

Can we put Humpty Dumpty togetheragain?

我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？

形象的形容了跟骨骨折处理的难度！

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影像诊断

跟骨骨折后的影像学评估包括足的正侧位X线片、跟骨轴位X线片。正位X线片可以观察骨折涉及前结节和跟骨关节的情况。侧位X线片可以观察Bohler's角、Gissane's角的改变情况。轴位X线片可以观察跟骨结节内翻、短缩及变宽的改变情况。CT的水平、半冠状位及矢状位扫描可以获得骨折严重程度及涉及距下关节面程度的详细信息。

侧位X-Ray片

（1）Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。

（2）跟骨结节关节角（Bohler's角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。

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手术体位

对于单侧跟骨骨折，患者采取侧卧位，其身下放置垫子。双下肢摆成类似剪刀姿势，非手术侧肢体在下是伸直的，不屈曲膝关节。在上面的手术侧肢体，膝关节屈曲，足跟向远侧固定，朝向手术台的后角。这使外科医生很容易在手术台的后角对骨折手术进行操作，也比较有利于没有非手术侧肢体干扰下从术者对侧进行术中透视。在非手术侧肢体下面放置保护垫，以保护腓侧神经。枕头放在两腿之间，用海绵或毯子垫高患肢以创建一个手术操作平台。

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操作步骤

1.应用大腿充气止血带驱血，以保证术野区干净。手术时间要努力在止血带最大应用时间（2.5小时）内完成。如果手术过程延长超过这个时间，则必须松止血带，在没有止血带下完成余下的手术操作。

2.应用扩大外侧切口（图A、B），切口始于外踝尖部上偏近侧2cm，就在跟腱外侧。这个切口垂直向下朝向后跟跖侧面，和足外侧与足跟脂肪垫相连接部构成的线相连。这条线典型的是压迫后足，会在外侧这个区域产生皱褶。在后侧，此线与垂直的切口相连；在前侧，此线弧形向皮肤皱褶处。理想的定位是在跟骰关节面中央部位，或者直接到第五跖骨基底。然而由于两条线形成的角是直角，做切口时要形成柔和的弧形，这主要是避免术后顶端尖部的皮肤发生坏死。足跟外侧皮肤主要是由跟骨外侧动脉提供血运，在腓骨远端的水平和腓肠神经伴行，位于腓骨和跟腱中间。由于切口的垂直部分直接就在跟腱外侧，分离是在跟骨外侧动脉的后侧和最终深面来进行，这样可保护全层皮瓣的血管供应。

3.在跟骨的外侧面完成大“L”形切口（图C）。

4.在骰骨、腓骨、距骨颈打入克氏针（图D），完成免接触技术。

5.掀起跟骨外侧壁和上外侧骨折块（图E）。

6.放置Schanz针入跟骨结节（图F）。

7.通过内侧主要骨折线活动跟骨结节。

8.恢复跟骨长度，并打入克氏针临时固定（图G）。

9.复位上外侧关节面骨折块到载距突骨折块，临时克氏针固定；复位前突和前外侧骨折块到关节面骨折块，重建Gissane角（图H）。

10.复位结节骨折块到跟骨体，临时克氏针固定（图I）。

11.放置解剖跟骨钢板，打入皮质或松质骨螺钉（图J）。

12.放置深层引流管，覆盖皮瓣，从尾到顶连续缝合（图K、L）。

13.止血带放气，使用无菌敷料，然后用大棉垫包扎伤口和Weber夹板固定患肢。

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腓肌腱评估与功能修复

在去除牵开的克氏针之后，腓肌腱应该容易回到外踝后侧的腓肌腱沟中。如腓肌腱不能复位，则暗示腓肌腱上支持带（SPR）有损伤，需要修复以便稳定肌腱。

沿着皮瓣下表面在腓肌腱腱鞘内放置一个Freer骨膜剥离子，在外踝的水平向近端移动来评估腓肌腱。骨膜剥离子向前撬拨同时观察覆盖的皮肤：如果SPR保持良好，骨膜剥离子将遇到坚实的端点；如果SPR从外踝处分离，则不会遇到阻碍，并且骨膜剥离子将容易滑到腓骨前侧。

一般来说，关节骨折线越偏外侧，SPR损伤的可能性就越大。然后在SPR修复之前，闭合可伸展的外侧皮瓣来重新确定对腓肌腱腱鞘的张力。由于存在可伸展外侧切口的潜在并发症，如果没有足够的时间，则可以在止血带松弛的情况下完成SPR的修复。

图示：用骨膜剥离子评估腓肌腱上支持带

修复腓骨肌上支持带：在关闭外侧可伸展的皮瓣之后，沿外踝后外侧缘做一个小切口(<3cm)， 将腓肌腱腱鞘切开，保留1~2mm韧带组织边缘，以便用于随后的腱鞘闭合。对肌腱进行相关性肌腱病理学评估，并鉴定“假袋”。沿着外踝的后外侧边缘放置两枚缝合锚钉，并且用不可吸收性缝线水平褥式缝合破裂的支持带，缝合线尽可能向前放置，这种张力使得SPR朝向后外侧边缘，从而消除了“假袋”。

随着腓肌腱复位回到腓骨沟中，拉紧缝合线，这就在腓骨肌腱上重建了一个控制结构。进行一定范围的踝关节活动来确定腓肌腱的稳定性。腱鞘用2-0不可吸收性缝线“八”字形间断缝合关闭。使用改进的Allgower-Donati技术，用2-0或3-0可吸收缝线和3-0单丝缝线间断、分层缝合方式关闭皮肤切口。

图示：修复腓骨肌上支持带。A.打开腱鞘；B.缝合支持带。

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关闭伤口

切口垂直段的近端尖部放置一个深层引流，并且以分层方式关闭伤口。从切口的顶点开始，用0号可吸收线以“八”字形方式单独缝合深层，并前进到切口近端和远端皮肤边缘。暂时夹紧缝合线，直到所有深层缝合线均被放置。一旦完成，顺序地手动拉紧缝合线，从近端和远端开始并朝向切口的顶部方向进行。这样可将皮瓣拉向一起，并减弱在切口顶点处的皮瓣张力。使用改进的Allgower-Donati技术，再次从末端开始朝向顶点方向前进，用3-0单丝线缝合关闭皮肤各层。

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总 结

大“L”形切口适合所有的跟骨骨折处理，特别是对严重粉碎性跟骨骨折。

大“L”形切口可很好地暴露跟骨外侧壁和距下关节面；掀起外侧壁，可有效暴露跟骨内侧壁。通过牵引和撬拨方法可解剖复位跟骨内侧壁，恢复跟骨原有解剖长度。可很好地暴露距下关节，能够将复杂的跟骨后关节面骨碎块，通过关节面拼接再使用细克氏针临时固定，使复杂距下关节骨折变成简单的较大的骨折块，在跟骨高度恢复的前提下，能较好地将简单化的跟骨后关节面解剖复位。同时大“L”形切口，可有效处理跟骨前结节骨折及脱位，进行复位固定。

使用大“L”形切口，可在术中判断关节面复位的好与坏，可直视下完成手术。还可以在术中探查是否存在腓骨肌腱急性滑脱，如果存在，一并处理。

缺点是存在皮瓣边缘部分坏死或者完全坏死的并发症风险。增加手术技巧，减少术中损伤软组织程度，提高复位能力和缩短手术时间，并做好术中和术后的止血引流，可有效避免。

总之，大“L”形切口，目前还是临床治疗跟骨骨折主流的手术方式。