不一样的“房颤”散点图

不一样的“房颤”散点图

上海市复旦大学附属闵行医院---张晓明

本文图片来源于网络，已征得供图老师同意后征用。

患者，男性，46岁，既往冠心病史，具体不详。常规心电图如下：

问题1.本图如何考虑？

解析如下：图谱特征：显示各个导联p波消失，代之以f波，RR间期相等，频率36次/分，QRS呈室上性形态，Rv5导联电压>2.5mv.

诊断：心房颤动，III度房室阻滞，过缓的房室交界性逸搏心律，左室高电压。

思路：房颤的时候RR间期不等，说明心室是由房颤波传下去的，但RR相等不符合此特征，说明心室的激动不是由颤动波传入，而是由房室结或心室自身逸搏产生，QRS形态<120ms,首先考虑房室结性逸搏（除非有强有力的证据证明是心室来源，否则不考虑室性逸搏），正常交界性逸搏频率40-60次/分，本图36次/分，故考虑过缓的交界性逸搏心律。

患者入院后做的动态心电图如下：

问题2.如何解释“诡异的心电散点图现象”？

一.  相关知识点复习：

房颤Lorenz散点图：

常见房颤散点图呈现扇形，图形看起来是完全无规律的一片散点，但都被限制在一个扇形区域，扇叶可大可小，扇形边缘清晰锐利。房颤能呈现这些特征是由房室结不应期决定的，室上性快速激动遇到房室结的“筛查”作用，使得一部分激动生理性被阻滞，或缓慢下行，有些激动虽然不能下传，但却可以在房室结部位形成新的不应期，使后来的心博持续不能下传。房颤中每个点都能反映两个RR间期值，靠近X轴靠近Y轴扇形边缘上的点都包含RR间期最短值，此不是一个固定的数值，实在不同时间段房室结不应期在一定范围内的动态变化值。不同个体AVNFRP差异性很大，同一个体不同时段也有差异，根据扇形位置可知房颤心率的变化范围，即心率会随着房室结功能不应期的延长而减慢，反之则增快。“界线”的存在是扇形的基础，作用是使过快的上面激动不要传入心室，只允许心动周期大于AVNFRP的室上性激动传入心室。故在界线外面的形态不同于室上性的搏动一定为室性异位搏动，根据房颤的这个生理特点可以有效鉴别是差传还是室早，这对患者的治疗起到决定性的作用，二者的治疗方法完全不同。房颤伴房室结双径路在体表心电图诊断困难，但根据心电散点图扇形边缘是界线的原理可以推测，如果房室结有快慢两条径路，且房颤时分别从不同径路通过房室结，则可出现两个扇形。阵发性房颤（Paf）在时间散点图既有整齐的窦律带，又有绝对不整的房颤谱，起止时间界限分明，又因房室结作用，各心搏点反映在散点图上呈“扇形”分布，而不会越过“扇形”边界；阵发性房颤的散点图既有靠近原点一端的“扇形”表现，又有45°线上的“棒球拍远端”两者根据患者房颤与窦律在一天中所占的时间比表现形式不同，如果房颤占主导则扇形面积较大；如果窦律占主导则扇形面积小，棒球拍形态更突出。既往房颤伴有II度房室阻滞的诊断常规心电图争论较多，主要原因是交界性逸搏的定性问题；散点图克服了这个难点，在散点图中如果发现平均心率较慢，在中心点远端有横折这样的尺状图形，则说明此患者有逸搏出现，结合常规心电图诊断标准对房颤伴传导阻滞诊断作用极大，可以用来作为患者是否需要装起搏器的参考因素。持续性Af的散点图呈“扇形”，“扇柄”端靠近原点，扇叶端远离原点，有些不典型患者呈圆球状，根据心率不同圆球所处的位置可以在二维坐标轴中变化。时间散点图特征性表现为时间带散开犹如“天女散花”，整个一天的RR间期变化较大散开越明显。也可因为短暂RR间期相等出现短时间的基线整齐，全天可出现全部扩散或少部分时段扩散程度较轻，还可出现部分点（也即散在几个RR间期相等）把整个散开图像切割成不连续的一段一段。

窦性心律Lorenz散点图：

一般情况下，正常窦性心律的频率在60-100次/分，对应的RR间期600-1000ms，与之相对应，短于600ms的RR间期为心动过速，长于1000ms的RR间期为心动过缓。正常窦性心律RR间期连续性变化呈整体性，心电散点图呈棒球拍形，沿着45°直线分布，说明其所对应的横、纵坐标值相等，即前后RR间期相等，表示相邻两次心搏的周长相等。任意横、纵坐标的位置分布在600-1000ms之间，近端纤细，远端粗大。窦缓的吸引子图形位于等速线远端，与心率变异性有关，心率变异性正常时与可呈棒球拍形，如果变异性降低可呈小棒形或收缩形，如伴有心律不齐可呈远端扩张型。窦性心动过速的散点图吸引子是位于等速线近端，所对应的横、纵坐标的数字在<600ms的位置。由于心动过速的RR间期相对整齐，所以散点图会表现为收缩的棒球拍形或小细棒形。根据窦性心律吸引子图形在等速线位置可诊断窦性心律的频率，根据图形长短粗细可以知晓心率变异性。

二.  本例患者图谱解释：

本图呈现正常窦性心律的情况下该有的散点图特征（棒球拍形），但患者回放心电图片段可以明确看到心房颤动波，常规心电图更加清晰的体现出来。本患者几幅图谱有部分导联颤动波不明显，是因为长期心房颤动的患者心房纤维化严重，在体表心电图并不能清除的看到高振幅的心房颤动波，尤其部分老年患者几乎呈直线状改变。房颤的时候因为RR不等，根据不应期的原理最后才会呈现扇形结构，本患者却呈现棒球拍形或线形，从这一点就可以断定患者所有的R波均不是房颤波下传产生的，换句话说可以肯定本患者是永久三度房室阻滞。部分患者因为种种原因（比如先天性和家族遗传性，手术损伤，药物损害，炎症刺激等）导致房室传导功能永久失去，有的患者起病年龄比较小，甚至30多岁就自述三度房室阻滞，本患者才46岁，房颤波已经不像刚发生房颤2年内的患者那样明显，综合考虑患者完全符合多年房颤合并完全性房室阻滞。本患者的散点图45°线上的吸引子均为逸搏产生。心电散点图反映RR间期及相邻RR间期互相影响的关系。对于大多数患者当窦房结兴奋频率连续中断，上位起搏点兴奋性降低或停搏时，会发生逸搏，逸搏间期时变化的，但整体RR间期基本都长于主导窦性RR间期。交界性逸搏与前面的基本心律的QRS波的时距一般是相等的，此决定了单个逸搏发生时所有逸搏RR间期与其相邻RR间期形成的吸引子图形是“曲尺状”。任何东西都是绝对与相对的统一，逸搏RR间期也一样，李方洁等观察长时间（24小时）的交界性逸搏节律时发现逸搏的RR间期亦是变化的，而且变化幅度比较大，可能与神经体液等整体状态有关。本患者全天均是交界性逸搏心律，只是频率有快慢，因为人体一天心率会随自身活动、代谢当量而上下波动，比如运动时患者心脏为了适应机体活动提高心率来增加心输出量，而休息时迷走神经兴奋导致心率变慢。对于一个患者在某一个特定的时间段诊断三度需要RR间期相等，但对于全天而言绝大部分患者必然会有一个心率波动带，有的患者心率变异性大，心率带比较长比较广，有的患者心率变异性较小，会呈现团点状形态。本患者因为年龄不算大，所有保持了正常人该有的神经体液调节机制使得心率在特定某一时段相对相等而在全天来看有变化。

关于三度房室阻滞知识点延伸：三度房室阻滞又叫完全性房室阻滞，在窦性心律时是指PP间期相等，RR间期相等，PR无关，房率快于室率。但有一个核心就是心室率要“足够慢”，对于心房率心室率要求不同学者写的书本标准不同，有的写心室率要求<50次/分，有的写<45次/分,心房频率不能超过135次/分。其理由主要是区分生理性与病理性，超过45次或者50次的时候会产生隐匿性传导干扰房室结产生不应期重整，会产生生理性三度房室阻滞。但笔者平时在网络讨论中发现不少同道把频率看成是绝对的指标，因为本问题比较复杂，因此笔者最后不得不花少许时间对此延伸解析下。我们心电图有三大现象“干扰”“隐匿”“融合”，有很多种大方向思想，其中之一就是“相对论”。拿三度房室阻滞的例子来说（主要讨论的是病理性的阻滞），本人比较认可上海的质控诊断标准：心房率》2倍的逸搏频率，当心房率<2倍的逸搏频率时，心室率需要<50次/分。举例说明：心房频率90次/分，心室频率46次/分，假如满足其它三度的诊断标准就可以诊断三度房室阻滞；比如心房频率110次/分，心室频率52次/分，同样假如满足其它三度的诊断标准就可以诊断三度房室阻滞。对于部分网友提到的46次/分不可以诊断三度房室阻滞的说法，且不说目前并没有人大样本统计研究过本知识点，就算是书本也记载不一样，再说就算以45次/分为界，难道46次/分就一定不可以诊断三度房室阻滞吗？答案显然是绝对不能这样武断。平时我们看文献也好，看书本也罢，一定要理解作者心里所要表达的意思，千万不能断章取义，更不能把部分学者的一些总结性的观点绝对化，其实人家学者说的情况往往都是大多数情况，但医学很复杂，有的患者并不在那“绝大多数人之中”。回到刚刚讨论的话题，除了要看心率还要看患者既往病史和图谱对比，举例说明，假如一个患者长期多年心率偏快（120次/分以上），如果突然出现PP等，RR等，PR无关，心室率55次/分（超过50次/分）难道不能诊断三度房室阻滞吗？这个时候就算患者心室率60次/分都要诊断，因为这个患者这个时候的60次/分就相当于一般患者的比如45次/分了，60次/分对于一般患者不能算慢，但对于特定的情况下就已经相对慢了，这就是相对论的精髓。再比如假如一个患者平时心率就已经慢到45次/分了，但患病时PR无关，PP等，RR等，心室率44次/分，是否可以诊断三度呢？笔者认为不妥，因为这种情况下往往是干扰引起的，因为心室率相对快了。所以我们在诊断三度的时候往往还要有一条约定俗成：P波数量明显超过R波数量准确性才高。心率只是一个参考值，还需要结合许多别的因素才能把概率提高到无限接近100%。

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