灵魂拷问！高血压合并COVID-19患者能继续用ACEI和ARB吗？
已经在新冠肺炎（COVID-19）患者中观察到肾素-血管紧张素系统（RAS）功能障碍，但是RAS抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素Ⅱ1型受体阻滞剂（ARBs），是否与COVID-19患者的临床结局相关仍然未知。近日已在线发表，并将于2020年12月发表在《Emerg Microbes Infect》的一项由中国学者进行的研究，给出了答案。
由新冠病毒（SARS-CoV-2）引起的COVID-19暴发，正危害全球健康并阻碍世界经济。而且不幸的是，目前，仍没有针对COVID-19的特效治疗方法。
有证据表明，患有心血管疾病（包括高血压）并且感染SARS-CoV-2的老年人，重症风险高。而我国高血压，尤其是老年高血压患病率一直居高不下，令人担忧。
据悉，RAS在调节电解质平衡和血压中起着重要作用，包括两条途径：ACE/Ang II/AT1R途径和ACE2/Ang（1-7）/Mas受体途径。在正常的生理条件下，ACE/Ang II/AT1R轴和ACE2/Ang（1-7/Mas受体轴的活动处于动态平衡状态，从而维持相应系统的正常功能。
与SARS类似，SARS-CoV-2被认为通过细胞进入受体ACE2侵入宿主。SARS-CoV感染会降低ACE2的表达，从而导致ACE/Ang II/AT1R轴与ACE2/Ang（1-7/Mas受体轴之间的失衡。
靶向ACE/Ang II/AT1R轴是一种新的高血压治疗策略。ACEIs和ARAs不仅抑制ACE/Ang II/AT1R途径，而且调节ACE2/Ang（1-7）/Mas受体途径。
发表在《Emerg Microbes Infect》的该项研究，旨在评估高血压患者中，RAS抑制剂抵抗COVID-19的能力。
研究人员对2020年1月11日～2月23日深圳市第三人民医院的COVID-19住院患者的病历进行了回顾性研究。从所有登记的COVID-19患者中，提取有关高血压患者的信息。研究人员审查了从电子病历中提取的临床数据，包括临床症状、体征和实验室检查结果。
根据我国卫健委制定的指南，确定住院期间COVID-19的严重程度。
根据欧洲高血压学会（ESH）2018年指南，高血压分为1级、2级和3级。根据降压药物治疗，将COVID-19合并高血压患者分为两个亚组。
截至2020年2月23日，医院共收治417例COVID-19患者，其中51例（12.23%）患有高血压。9名1级高血压患者在住院期间未服用任何降压药，因此被排除在随后的分析之外。其余42例（82.4%）接受降压治疗的患者被纳入进一步研究。
根据降压治疗将42例患者分为两组：接受ACEI或ARB药物治疗患者（ACEI/ARB组，17例）和接受其他降压药物治疗患者，包括钙通道阻滞剂（CCB）、β阻滞剂和利尿剂（非ACEI/ARB组，25例）。
非ACEI/ARB组的8名患者（32%）和ACEI/ARB组的5名患者（29.41%）患有其他合并症，如2型糖尿病（T2DM）和冠心病（CHD）。绝大多数高血压患者已接受当前治疗方案超过1年，并且在住院期间，通过这些治疗方案血压控制良好。
分析对象的中位年龄为64.5岁（IQR，55.8～69.0岁），其中57.1%是男性。ACEI/ARB组和非ACEI/ARB组间的高血压等级无显著差异。两组均显示出相似的体征和症状。从出现症状到入院的中位数天数，非ACEI/ARB组为2.0天，ACEI/ARB组为3.0天。同时，从出现症状到出院的中位数天数，非ACEI/ARB组为16.5天，ACEI/ARB组为20.0天。
住院期间，非ACEI/ARB组的12例患者（48%）被分类为严重亚组，1名患者死亡。相反，ACEI/ARB组中只有4例患者（23.5%）被分类为严重亚组，并且无患者死亡。
此外，研究人员调查了服用ACEI或ARB药物对COVID-19合并高血压患者实验室检查的影响。结果显示，ACEI/ARB组患者的IL-6水平有降低的趋势。两组之间未观察到C反应蛋白（CRP）的显著变化。ACEI/ARB组中CD3 +和CD8 + T细胞的绝对数量显著高于非ACEI/ARB组。两组之间的CD4 + T细胞计数无显著变化。此外，尽管两组入院时的病毒载量没有差异，但ACEI/ARB组住院期间的病毒载量峰值显著低于非ACEI/ARB组。其他实验室检查结果，如白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数和乳酸脱氢酶，两组之间未发现显著差异。
总之，研究人员观察到，接受ACEI或ARB治疗患者严重疾病发生率较低，同时外周血中IL-6水平有较低趋势。此外，与其他降压药相比，ACEI或ARB治疗可增加外周血中的CD3和CD8 T细胞计数，降低病毒载量峰值。
此前，由于被证实新冠病毒是通过ACE蛋白进入人体，而该类蛋白也正是高血压患者降压用药的主要作用靶点之一，对高血压合并COVID-19患者的高血压进行管理时，该不该继续使用ACEIs和ARBs，一直以来争议不断。这使得临床医生对此类患者该如何用药，越来越不确定。而换用降压药，也增加了医疗风险。
上述研究所提供的临床证据表明，RAS抑制剂改善了COVID-19合并高血压患者的临床结局，表明这些患者可从持续或优先使用ACEI/ARB进行降压治疗中获益。
此外，欧洲心脏病学会高血压委员会、美国心脏协会、美国心脏病学会等多家学会发布类似声明，建议患者继续采用当前的降压药物治疗方案，可继续使用ACEI和ARB。
（选题审校：谈志远 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):757-760
Renin-angiotensin System Inhibitors Improve the Clinical Outcomes of COVID-19 Patients With Hypertension
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32228222