修美乐再夺状元，国内TNF-α市场“战局”如何？
专栏作者/多肉君
生物医药产业深度思考者。
从益赛普到修美乐、类克，再到恩利，国内TNF-α抑制剂市场战火纷飞，而放眼自免市场，从TNF到IL，再到JAK，竞争同样一地鸡毛。江山代有才人出，各领风骚数百年，如今缕一缕2020年国内TNF市场的变革，十分有战略意义。
TNF-α抑制剂包括大分子抑制剂和活性小分子抑制剂。
大分子抑制剂主要由单克隆抗体类和其他蛋白质类组成，单克隆抗体类包括英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗，其他蛋白质类包括依那西普、颗粒蛋白前体；
活性小分子抑制剂主要包括TACE抑制剂和P38促丝裂原激活蛋白激酶。其中，最经典的三种TNF-α抑制剂为阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普。
2月3日，艾伯维发布2020年财报，由于2020年5月完成了对艾尔建的收购，艾伯维全年营业收入达458亿美元，同比增长37.6%。其中修美乐单药贡献了198.32亿美元的收入，占艾伯维总营收的43.3%。
而修美乐亦凭借骄人的销售数据第八年蝉联全球药王，再次傲视群雄。
而在国内市场，修美乐凭借2019年末纳入国家医保，2020年开启放量，一改往昔萎靡不振的销售态势，未来渗透率有望持续提升。
图一：修美乐2011-2020年全球销售额（亿美元）
（一）
2020年国内市场修美乐和类克之争
——医保是一把双刃剑
1、受医保催化，阿达木单抗2020年销售额激增
阿达木单抗为全球首款全人源化TNF-α抑制剂，商品名为修美乐，可通过阻断可溶性TNF-α与细胞表面TNF-α受体结合，拮抗TNF-α的生物活性。
2010年，修美乐于中国上市，上市后先后获批类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、多关节型幼年特发性关节炎、克罗恩病和葡萄膜炎六个适应症。
尽管修美乐在全球享有“药王”的美誉，但在国内销售数据可谓惨淡，2019年国内样本医院销售额仅1890万元。2019年11月，阿达木单抗注射液纳入医保目录，纳入医保的适应症包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和中重度斑块状银屑病。
纳入医保后，修美乐支付标准为1290元/40mg/0.8ml，降幅达83.02%。以医保报销70%计算，患者仅需自付387元。
2020年，修美乐的销售额迎来快速上涨， 样本医院销售额达7008万元，较2019年全年增长270.76%。得益于医保的以量换价，修美乐的国内销售额将持续扩容，未来有望保持高增速。
2、受医保催化，英夫利昔单抗2020年销售额小幅下降
英夫利昔单抗为一种特异性阻断肿瘤坏死因子（TNF-α）的人鼠嵌合型单克隆抗体，商品名类克。
类克2006年5月获CFDA批准上市，已获批儿童克罗恩病、活动性克罗恩病、慢性重度斑块型银屑病和溃疡性结肠炎等7个适应症。2019年底，类克降价66.8%纳入医保，价格由6047元/100mg降至2007元/100mg。
尽管与修美乐携手步入医保殿堂，但是，与修美乐的故事截然不同，医保并未成为英夫利昔单抗放量的推手，英夫利昔单抗2020年国内样本医院销售额仅为1.55亿元，同比下降9.08%。
这一现象的出现一方面与阿达木单抗、托珠单抗同期纳入医保息息相关，随着药王纳入医保，医生受药王的光环效应，倾向于选择价格相当、疗效相似、知名度较高的修美乐；另一方面，类克市场空间的提升无法弥补价格的下跌，导致整体销量出现下滑。
从修美乐和类克的案例中，不难发现，医保不能简单理解为药品上量的推手，更像是一把双刃剑。
对于原本市场份额较小的产品而言，纳入医保后销量的大幅提升可弥补价格下跌的损失，此为益处；然而，对于原本市场份额占比较大的产品，纳入医保后空间的增量远远低于价格的让利空间，则整体销售额的下滑则在所难免。
实际上，从这一理论出发，近年来外资企业频频在带量采购报出“自杀价“则十分容易理解。在集采前，由于外企品种普遍市场份额较高，因此即使通过降价换取更大的市场空间亦难以阻挡销售额下滑的趋势，因此干脆放弃院内市场，到院外市场开辟一片天空。
（二）
依那西普的故事
1、恩利2020年大幅降价冲入医保
依那西普由惠氏（辉瑞子公司）和安进联合开发，商品名为恩利（Enbrel），是全球首个人源化的可溶性受体融合蛋白，二聚体由人肿瘤坏死因子受体2的胞外配体结合部分和人类IgG1的Fc段连接而成。
2010年2月，注射用依那西普在国内获批上市，用于包括甲氨蝶呤在内的csDMARDs无效的中度至重度活动性类风湿关节炎成人患者和对常规治疗无效的重度活动性强直性脊柱炎成年患者。2017年，恩利PFS（依那西普注射液）获CFDA批准上市。
恩利和修美乐均于2010年国内上市，上市落后于益赛普（2005年）和类克（2006年），因此，后发的天然劣势使产品销量一直备受益赛普和类克压制。
2019年末，随着修美乐和类克率先纳入医保，恩利的销售额进一步被抢夺，2020年样本医院销售额仅410万元。为了扭转市场颓势，2020年底，恩利大幅降价冲进2020年医保，未来有望实现快速渗透。
2、益赛普试图以量换价，然而效果不佳
益赛普为注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，可谓国产依那西普。实际上，在恩利上市前，三生国健的益赛普已于2005年获批上市，随后，上海赛金的强克于2012年获批上市、浙江海正的安佰诺于2015年获批上市。
在我国，益赛普实际上TNF-α抑制剂市场当之无愧的“霸主”，自上市以来始终保持统治地位。
2017年，益赛普、强克、安佰诺率先纳入医保，纳入医保后，益赛普销售额进一步提升，2019年样本医院销售额达5.4亿元。
然而，好景不长，由于2019年末阿达木单抗和英夫利昔单抗均纳入医保，TNF-α抑制剂领域竞争趋于激烈。此外，IL抑制剂和JAK抑制剂这些“后浪”开始对“前浪”老大哥造成了巨大的冲击。
在次背景下，国产依那西普率先降价，试图通过以量换价维护市场竞争地位。
2020年10月25日，三生国健全面下调了益赛普的产品价格，25mg规格由643元下降到320元，12.5mg规格由374元下调到188元，降幅均达到50%。10月27日，海正的安佰诺同步降价，25mg由520元下降至318元。
但由于先前市场份额过高，降价带来的销量提升不及降幅导致的营收损失，2020年，益赛普销售额下滑明显。
根据三生国健2020年的业绩预告，公司2020年归母净利润为-1.94至-2.24亿元，同比下滑184.61%至197.69%。
益赛普作为国产药品的优秀代表，自2020年以来销售额陷入瓶颈。早期通过先发优势和低价策略带来的优势，在外企品种大幅降价下正在殆尽。
这告诉制药人一个简单的真谛，靠单药打天下的时代已经过去，企业唯有不断推出创新品种，方可以在市场上利于不败之地。
市场策略或可以带来短期的优势，但这种优势所持续的时间正逐渐缩短。而修美乐、类克以及恩利通过降价纳入医保又可以带来多久的优势呢？
笔者无从所知，毕竟，在IL抑制剂和JAK抑制剂这些后浪的冲击下，“江山代有才人出，各领风骚五百年”。
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