经方百案研读 019：眩晕（一）真武汤

金梅 吕旭升

一九　眩晕（一）

【原文】

李某，男，44岁。1994年3月7日初诊。患反复发作性眩晕已两年余。眩晕每因劳累诱发，先见左侧耳塞耳鸣，继之则觉天旋地转，目不敢睁，身不敢侧，恶心呕吐，痛苦不堪。每次发作必周身疲乏无力。某医院诊断为“美尼尔氏综合征”。观其舌苔白，脉弦无力。

【研读】医案中患者的主要症状为眩晕，其眩晕每因劳累诱发，发作时也很有特点：先是耳塞耳鸣，继之天旋地转。这个特点很重要，因为治疗眩晕的汤方非常多，但是凭这一点就可以锁定两个治疗眩晕的汤方。为什么这么说呢？

医圣仲景在《伤寒论》一书中明确指出，引起耳朵听力异常的原因有两个：一为少阳（胆、三焦）中风。

《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”

《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”

此条讲的是，风邪郁于少阳（胆、三焦），少阳之上，火气治之，风邪与火气相扇，导致两耳听力异常，治疗当以和解为主，不可用吐下之法，若是用了吐下之法，则会大伤心阳引起悸而惊。

二为少阴（心、肾）正气虚。

《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

《伤寒论》第75条：“未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”此条讲的是，医生看到病人双手交叉按在心前的部位时，便试探着跟他讲话，病人没有回应，这就说明两耳的听力出现了问题。

其原因在于发汗太过伤了正气，正气虚导致听力异常。

从患者的症状来看，其并无少阳病证。且患者的发病原因又为劳累伤了正气诱发。

结合患者的症状及发病原因来看，其耳鸣耳塞应该为少阴（心、肾）正气不足所致。

少阴（心、肾）正气不足又有两种表现，一个是心阳不足，一个是肾阳不足。

《伤寒论》中治疗眩晕因心阳不足的汤方为苓桂术甘汤；治疗眩晕因肾阳不足的汤方为真武汤。苓桂术甘汤证为心阳不足引起的水饮上冲而晕眩。

《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

此条说的是，伤寒吐，下后，伤了心脾之阳，心阳伤了无法镇制水饮，脾阳伤了无法运化水饮，导致心下水饮上泛引起“起则头眩，身为振振摇”。

起则头眩为由躺而坐或由坐而立或离开原来的位置就晕眩，故予茯苓、白术以健脾驱水饮，桂枝、甘草以温养心阳，所谓病痰饮者，当以温药和之也。

苓桂术甘汤方：茯苓四两，桂枝三两，白术、炙甘草各二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。

再看真武汤证，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此条说的是因发汗过多，不但未能解太阳之邪，而反伤了少阴之气，于是身仍发热，而晕眩，心悸动，振振欲擗地等症状都出现了。

真武汤证晕眩不是“起则晕眩”，而是一直晕眩，其自我感觉的严重程度远远大于苓桂术甘汤证。这说明了什么？

这说明了真武汤证为少阴之肾气被伤。肾为人之根本，根本被伤，自然表现为“振振欲擗地”，如同树木的根被伤后即将倒地的样子。

少阴之肾气被伤，自然周身水邪泛滥，此眩晕也是水饮作怪。故用白术、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，温肾阳而散水邪；芍药之酸，则入阴敛液，引泛滥之水，尽归大壑。

真武汤方：茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

结合患者脉象来看，患者的脉虽弦但无力，与苓桂术甘汤证的脉沉紧不同；结合患者的症状来看，患者晕眩非常厉害，天旋地转、身不能侧，与苓桂术甘汤证的“起则头眩”也不同。这样看来，对于这个患者，真武汤证更为贴切。

这里需要注意的有两点：

1. 这种晕眩的发作一般是一过性的，有的人晕眩一天后就好转，有的人晕眩五天后才好转。

2. 如果此患者的晕眩没有耳塞耳鸣的症状，则其晕眩又是另外一种辨证过程了。

【原文】

此乃中气不足，清阳不能上升所致。治当补益中气，升发清阳，佐以化痰降浊。疏方：党参14克，黄芪16克，炙甘草10克，蔓荆子6克，白芍15克，葛根10克，黄柏3克，柴胡3克，升麻3克，陈皮10克，半夏12克，竹茹12克，白术6克，生姜3片、大枣12枚。服药五剂，眩晕大减，体力有增。又嘱服上方十剂，诸症悉除，从此未复发。

【研读】医案中的医生辨证为患者中气不足，清阳不能上升。何谓中气不足呢？顾名思义，中气不足乃中焦之气不足，中焦是化生气血很重要的场所，若是中焦之气不足则严重影响气血的运行及脾胃的功能。

经方中小建中汤为建中气之方，大建中汤也为建中气之方，黄芪建中汤也为建中气之方，理中汤为治理中气之方。

可是纵观《伤寒论》及《金匮要略》涉及中气不足的条文，均未见其有以眩晕恶心为主证的，可见，眩晕恶心并不是中气不足的主证。

笔者认为，患者的眩晕恶心乃水饮上泛之证，治疗当以真武汤更为妥当。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

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