学生集体呕吐腹泻事件调查问卷【复制】

1. 您的姓名：*

2. 您的性别：*

男

女

3. 你的所在年级:*

高一

高二

高三

4. 你所在的班级*

5. 是否在校住宿*

是

否

6. 你的宿舍号是（如201）:

7. 自10月14日至今，你是否出现过身体不适症状？*

是

否

8. 你是否出现呕吐*

是

否

9. 首次呕吐的日期

10. 首次出现呕吐症状的时间

11. 呕吐次数24小时内最多几次？

12. 你是否出现过腹泻症状？*

是

否

13. 最早出现腹泻症状的日期

14. 最早出现腹泻的时间

15. 你24小时之内最多腹泻几次？

16. 你腹泻的性状是* 【多选题】

稀便

水样便

脓血便

其他

无腹泻症状

17. 你是否出现过体温高于37.3度的情况吗？*

是

否

18. 最早出现发热的日期

19. 最早出现发热的时间

20. 你体温最高达到了多少度

21. 你还出现了那些症状？* 【多选题】

恶心

食欲不振

腹痛

腹胀

咳嗽

咽喉痛

打喷嚏

流涕

乏力

肌肉痛

肠胃不适

无

22. 请描述一下你从10月14日以来的发病经过

23. 自10月14日以来你是否因病请假离校？*

是

否

24. 你因病请假离校的时间是

25. 你因病请假离校后返校的时间是

26. 你现在所有症状消失了吗？*

是

否

27. 你的所以症状消失的时间是什么时候？（症状尚未全部消失请勿填写）

28. 你现在还有以下那些症状？（症状以消失不用填） 【多选题】

呕吐

腹泻

腹痛

恶心

发热

29. 你现在还有那些症状？（症状已经消失可以不用填）

30. （只需病例填写）你到医院就诊过吗？

是

否

31. （只需病例填写）就诊时间是

32. （只需病例填写）是否住院？

是

否

33. （只需病例填写）确诊结论是

34. （只需病例填写）发病前两日是否有过校外就餐经历

是

否

35. （只需病例填写）在发病前两天是否在学校超市购买过食品并食用？

是

否

36. （只需病例填写）发病前2天在学校超市购买并食用的食品名称

37. （只需病例填写）发病前两天是否食用外来食品？

是

否

38. （只需病例填写）发病前两天食用外来食品的名称

39. （只需病例填写）10月12日以来在学校的饮水来源

学校的桶装水

瓶装水或饮料

40. （只需病例填写）发病前两天你喝过的瓶装水或饮料的种类是什么？（没有则无需填写）

41. （只需病例填写）10月12日以来你通常饮水的温度是

热

温

常温

冰

42. （只需病例填写）跟你已知的出现呕吐腹泻症状的人座位的距离

前后相邻

左右相邻

斜对角相邻

左右或前后相隔一人位

其他

我不知道

43. （只需病例填写）发病前两天内是否与病例有过密切接触？（一米以内，包括学习，用餐，住宿，活动等）

是

否

不知道

44. （只需病例填写）与你同寝室的人出现了呕吐腹泻症状了吗？

是

否

不知道

45. （只需病例填写）你在教室，走廊，操场或宿舍里呕吐过吗？

是

否

46. （只需病例填写）你在发病后呕吐或腹泻时使用过学校的厕所吗？

是

否

47. （只需病例填写）请写出发病后呕吐或腹泻时使用过的学校厕所

48. （只需病例填写）是否暴露在呕吐物附近（一米以内）

是

否

49. （只需病例填写）是否清理过他人的呕吐物？

是

否

50. 是否有同学在教室里呕吐？*

是

否

不知道

51. 是否有同学在寝室里呕吐？（走读不填）

是

否

不知道

52. 你家里人近期出现过呕吐腹泻症状吗？*

是

否