陈门验案｜柴胡桂枝干姜汤加减治疗糖尿病
许某某，男，60岁，2019年5月18日初诊
主诉:乏力，口干渴十余年，近五年来胃脘痞闷，头晕，偶尔心慌。
现病史:十余年前因乏力，口干渴，消谷善饥到河科大一附院诊断为糖尿病，2012年又因心肌梗塞住院治疗，梗塞面积达百分之六十以上，因糖尿病严重无法做支架。
现症状:乏力，仅头部出汗，口干渴，胁部不适，小便不利，尿无力，颈项强直，头晕，消谷善饥，大便干结，腹诊:胃脘痞闷。脉沉细，肾（尺）脉弱舌质淡红苔黄腻，空腹血糖11.7mmol/L。
就诊前患者曾长期服用二甲双胍、消渴丸（益气滋阴中成药），就诊后患者停服西药，只服中药治疗。
诊断：糖尿病、胃病
辨证:厥阴病
分析:乏力，但头汗出，口干渴，小便不力，无力，胁部不适，符合柴胡桂枝干姜汤证，胃脘痞闷半夏泻心汤证，颈项强直加葛根，消谷善饥，大便干结用石膏，生地。
方药:柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减
党参30g，柴胡40g，黄芩15g，桂枝10g，干姜9g，天花粉18g，生牡蛎24g，黄连10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，甘草6g。七付。
5月 25日复诊，口干渴，头晕，消谷善饥，大便干结等症状大有改善，现仍感觉乏力，但头汗出，小便不利，查脉沉细，舌质淡红苔黄略腻。血糖8.7mmol/L
方药:加黄芪40g，党参30g，柴胡40g，黄芩15g，桂枝10g，干姜12g，天花粉18g，生牡蛎24g，黄连10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，十付。
6月4号复诊，乏力，头汗出俱大减轻，脉沉而有力，舌质淡红苔黄略腻血糖化验6.1mmol/L。基本正常。
守方，加泽泻利小便治渴以巩固疗效。
方药:黄芪40g 党参30g 柴胡40g 黄芩15g 桂枝10g 干姜12g 天花粉18g 生牡蛎24g 黄连10g 生石膏40g 葛根30g 生地30g 泽泻24g 十付。
作者按：
抓方证，扣病机是取得疗效的关键。症状，是疾病作用于人体的客观表现，我们用不变的方证灵活加减，来治疗患者变化的不同的症状。（方证的“证”没有用症状的“症”，其本身就包含了病机）。我们要从客观诊断（舌，脉，腹诊等）中来判断病之轻重，气血盛衰，寒热虚实表里，先画出一个大的方向，将锲合这个病机方向的方证往里面套，（桂枝甘草汤和真武汤都治心下悸，但病机就不一样了，不能把心阳不足的悸动用了真武汤。
泽泻，石膏，生地都治口渴，那不能见到口渴就用泽泻，单纯津亏的口渴，若用泽泻反倒加重了。要先把大体方向定下来，水饮停滞津不上承的渴就用泽泻，热盛伤津的渴就用石膏，津亏用生地，有热盛津亏兼水饮就一起用）要即紧扣病机又抓准方证，这样来才使辨证准确，用药精准。
编者按：
学习此案，难度较高，难点有二。
一、柴胡桂枝干姜汤通常多被认为属于治疗少阳兼太阴脾虚之方，而张老师此处为何六经辨证为厥阴病而用之。
二、糖尿病中医该如何认识其病机，经方如何论治糖尿病？
首先第一个问题，
伤寒论147条，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
147条中所描述的症状与本案患者症状高度吻合，但此处为何归于厥阴病，胡希恕老师对此讲解较为清晰，现总结摘录于下。
胡希恕对于此方认为是属于半表半里的阴证，也即是厥阴病。胡老是以六经八纲来阐释伤寒论理论体系的，厥阴病即为半表半里之阴证，少阳病为半表半里之阳证。
胡老讲解此条时：“伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。”“由于汗下失法，津液亡失，故不但出现少阳证的胸胁满，而且有微结于里的为证。”
尤其明确指出，第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意，第148条称“阳微结”，第147条称“微结”，也许原文漏掉一个“阳”字，致使后世难以理解，即原文应是“胸胁满，(阳)微结”，这样就好理解了。
需要深入理解147条柴胡桂枝干姜汤，需要来看《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”
胡希恕：“头汗出，微恶寒”，说明太阳的表证还在；“心下满、口不欲食、大便硬”此为阳明的内结已显，以上诸症提示乃半在里半在外也。
“脉细者，此为阳微结”津虚血少则脉细，不充于四末则手足冷，可见此之阳明内结纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，虽“脉沉”亦为里证之征，但如果其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。”“阳微，指津液微少，阳微结者，由于津液内竭而致使大便硬结的为证言。”
“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”故“此为半在里半在外也”
“脉虽沉紧(细)，亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也。津液内竭的阳微结，汗下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而解矣。”
胡希恕晚年曾注解此条“此亦是由于汗下而致亡津液的变证，亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。又脉沉紧，当是沉细之误。”
冯世纶讲到：小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，多数注家亦成共识，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里，那么怎样判定六经所属，这需要大家考证原文、总结历代注家经验，反复探讨来认识。不少先辈进行了探讨，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”又清·张璐指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，即厥阴病，这一认识，是由众多经方家，经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。
此案中“乏力、但头汗出”是在二诊方药中加入黄芪后，症状得以明确改善，其原因除了柴胡桂枝干姜汤加减对应此案患者病机持续治疗，使得身体内寒热错杂，尤其中满内热得以清散，少阳三焦气机通畅，津液流通逐渐正常无碍有关。
还可能是因为，患者病久，壮火食气，肺卫阳气虚弱不能固表有关。
二、糖尿病中医该如何辨证，认识其病机，经方如何论治糖尿病？
此案若总结其病机，大体可以归纳为中满内热，气滞津阻，气虚津亏，寒热错杂，其病机涉及肺、肝、脾胃、肾诸多脏腑，病机确实复杂。
那糖尿病中医如何认识其病机并辨证论治呢？
在此，推荐著名中医专家仝小林教授关于糖尿病论治的理论体系，仝小林教授为973中医基础研究项目首席科学家，对于糖尿病研究十分深入，其著作《糖络杂病论》系统归纳了糖尿病的临床证治，把糖尿病的治疗概括为治糖、治络、治杂三个方面。
首先将糖尿病分为肥胖型(脾瘅)和消瘦型(消瘅)，并通过经典研究、临床、流调、科研实验等着重研究了脾瘅理论，填补了现代2型糖尿病主体—肥胖型糖尿病理法方药的空白。治络即防治糖尿病大小血管并发症，治杂即治疗影响糖尿病的各种并发症，另外此书中还详细讲解了如何用经方辨治糖尿病，可以说是中医糖尿病诊治的极高水平专著。
仝小林教授通过大样本流调发现门诊糖尿病患者，典型的消渴阴虚燥热的少苔，无苔，舌瘦小比例不足90%，舌红、苔厚腻色黄者反占绝大多数，现代2型糖尿病更多的是以过食肥甘，中满内热而产生痰湿浊热瘀为主流的证型，有三多一少特征的糖尿病患者已少见，消渴只是2型糖尿病血糖升高到一定程度的一个自然病理阶段，故不能与消渴划等号，以消渴之法以治之。
肥胖2型糖尿病，其病理中心在胃肠。多由实起，再由实转成虚实相间，最后以虚为主。
即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段：郁→热→虚→损，这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴，即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。
中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机。
满就是土壅，需要开郁通腑；
内热就是胃热、肠热、肝热、肺热，需要清热。
所以开郁清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。
糖尿病的治疗，经方疗效卓著，因为经方抓住主证，以简驭繁，抓主证，辨方药可以大大简化临床思维过程，同时拓宽经方的应用范围。还原剂量，重视服法
经方最大的特点是方小药精，量宏力专，其奥秘除了经方的结构严谨，配伍巧妙外，还在于其药物的用量之大。汉时的1两约合现在的15.96g，仝临证用药还原为东汉时期剂量，许多急、危、重症往往于一、两剂间即能峰回路转，众多沉疗瘤疾亦能于数剂后失之若无。
（一）郁的阶段
长期过食少动致胃纳太过，脾运不及，谷气难消，饮食水谷壅滞中焦，影响肝之疏泄，土壅则木郁；
或因长期情志抑郁，肝木郁结，木不疏土致木郁土壅，气血运行不畅，形成气郁、血郁，食郁不化或食郁伤脾则生湿生痰，导致六郁。
治疗重在消导，直击其本，清理肠胃，涤痰祛湿。
1.痰湿壅滞治以半夏厚朴汤、承气汤
2.肝气郁滞治以四逆散
（二）热的阶段
土壅木郁，日久化热，形成肝胃郁热，或食郁、血郁、痰郁、湿郁等郁久化热，见肺热、肠热、痰热、湿热等；
故热的阶段病机是以“壮火”为主，治疗当以“清火”为主，兼以泄热、化痰、利湿等。
1.肝胃郁热治之以大柴胡汤
2.痰热互结治之以小陷胸汤
3.中焦热聚主之以大黄黄连泻心汤，承气汤
4.湿热者治以葛根芩连汤
（三）虚的阶段
前一阶段火热未除，脏腑功能持续亢进，耗散脏腑元气，渐致一身之气耗损，即
“壮火食气”。
真气不足，则脏腑经络等组织器官功能活动推动无力，气血津液生成及代谢障碍，加之火热灼津，燥热伤阴，故气阴两伤为始，进而阴损及阳，同时痰浊瘀血等病理产物积聚内生。此阶段以各种不足为主，虚实夹杂，可夹瘀、夹热、夹湿等。肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现，因此“虚”的同时伴有热象。
治疗或虚实并治或寒热并治。
1.脾虚胃滞主之半夏泻心汤
2.壮火食气主之白虎加人参汤、干姜黄连黄芩人参汤
3.肺胃热盛，津液亏伤主之以瓜姜壮蛎散
4.上热下寒主之以乌梅丸
（四）损的阶段
或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，此期根本在于络损（微血管）和脉损（大血管），以此为基础致脏腑器官的损伤。
此期火热之势已渐消退，虚损之象进一步加重，多以气血精津亏损，脏腑功能衰败立论。此期多见阴阳两虚及因脉损和络损所致的变证蜂起。
此时治疗重点在于活血化瘀通络的同时注重温补命门，以期微微生火，少火生气，并针对各种并发症随证治之。
1.阴阳两虚治之以金匮肾气丸
2.牌肾阳虚主以附子理中丸
3.抵当汤及大黄蛰虫丸的应用
脉损和络损是糖尿病的最终归宿，治疗重在活血化瘀通络。抵当汤、大黄蜜虫丸的应用并不局限于损的阶段，热的阶段、虚的阶段都可从两方中化裁，独取方中一、两味药，功专活血化瘀通络，宗早期治络，全程通络之旨。
仝尤其擅长运用黄连以降糖，称黄连为糖尿病第一要药，降糖用黄连量常大，15-30g为常用量，糖尿病酮症时甚至用至120g，必配干姜以防苦寒伤胃。
篇幅所限，其著作精华，理论体系难以全面概述，读者可自行阅读《糖络杂病论》《脾瘅-代谢综合征的中医认识及治疗》等书。
编辑｜袁韬