《陈潮祖医案精解》—湿温

刘某，女，5岁半，2007年12月3日初诊。

其母代述：昨日观其女精神委靡，不思饮食，食后即吐，询知周身乏力不适，怕冷，头痛。

刻诊：触患儿肌肤微热，干燥无汗，测腋下体温37.2°C，舌红苔黄腻，脉浮滑有力。

令疏方：

杏仁10g     薏苡仁15g    竹叶10g

滑石15g     炙甘草 6 g    通草 5g

厚朴10g     法半夏15g    麻黄4g

桂枝10g     白蔻仁10g(后下）

水煎服，每日1剂，连服2剂

12月5日二诊：家长述：3日中午服药，连服2次，当晚小女即索食稀饭1碗，食后未吐，并在床上活蹦乱跳。服完2剂后，诸症悉平，精神颇佳。今日特来调理。

刻诊：胃纳稍差，舌红苔白微腻，脉平。上方加陈皮10g、茯苓15g、神曲

10g、麦芽10g以善后。

【侍诊心得】此案当为湿温初起，邪在气分。头痛，恶寒发热，无汗为表气闭郁之征；舌红苔黄腻，脉浮滑，是湿热内蕴之象。湿热困脾，则不欲饮食；湿滞肌肉则周身乏力不适。治宜解表清热除湿，予麻黄汤合三仁汤。陈老谓单用麻黄汤解表却不能去湿热，单用三仁汤湿热虽除但表邪难尽，各有优劣，杂合以治，寒温合用，方能两全。

吴鞠通在三仁汤条文中明训：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”今合麻黄汤使用，是否犯汗下之禁？陈老认为：湿热阻于少阳三焦，若单用辛温之麻黄、桂枝、羌活发汗，确有湿热借辛温升散之品蒸腾而从三焦上蒙清窍之虞，惟用麻黄则无此弊。麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，利水祛其痰湿，无湿热蒸腾之虑。观先生长夏所治湿温之疾，多在三仁汤、蒿芩清胆汤的基础上加入麻黄，既兼解表，又协祛湿，收效甚捷而未见“目瞑不欲言”之状。既谓湿热之证用三仁汤惟麻黄不受禁汗之限，而本例却麻、桂合用，何故也？

笔者认为主要的原因有三：一是病之于严寒，毛窍闭塞，仅予麻黄，恐汗之邪难尽除。二是冬日主封藏，阳气与水津都有向内收敛的趋势，犹如坐之于草地，冬天久坐衣裤也干，夏日稍坐衣裤即润，故证虽有湿热内蕴之象，凭天地收潜之性可制湿热之弥漫。三是三仁汤中杏、朴、通草、滑石一类都是降气津之品，能制约麻、桂升散之性，故未致 “目瞑不欲言”。若处夏月，体内阳气外散，大地暑气升散，二者配伍还须慎用。

此案之获效是中医“天人相应”、“三因制宜”用之于临床的优秀范例。

【按语】

(1)湿温病多指发于夏秋季节的一种热性病。本例处于隆冬，何以诊之为湿温？吴鞠通《温病条辨》谓：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温…… 长夏深秋冬曰同法，三仁汤主之。”同法之意，即有是证用是法，不拘泥于季节，本案虽处冬日，但诸症为湿热初起，邪在气分，湿胜于热，故诊为湿温。

(2)湿温初起之禁汗，是因湿温之邪在表，由于湿性黏腻，非若寒邪之用辛温可一汗而解，温邪之用辛凉可一散而去。施予汗法，易湿热蒸腾，上蒙清窍而呈“目瞑不欲言”之征。然邪在肌表甚者，舍解表之法病必不除。诚如 薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。”可见，湿温初起，邪滞肌表，汗法在所必须，但当于微汗。吴鞠通提出禁汗，指禁辛温大汗。临证运用，不可呆执禁汗之诫，落于俗套，于病无补。此案之获效，反映陈老不囿旧说，用方遣药不拘成法，确非历练深厚者莫能为。

(3)本案系三仁汤合麻黄汤，其麻、桂之配比为2:5，仲景为3:2 , 虽为麻黄汤，汗之强弱自不待言，陈老用方可谓缜密无遗。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》