围绝经期和绝经后妇女，抗骨质疏松药物如何选择和使用？
所在单位：山东省沂源县人民医院临床药学室
骨质疏松症可发生于任何年龄，多见于绝经后女性和老年男性。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内，最常发生在椎体。
绝经后骨质流失加速与雌激素缺乏有关。围绝经和绝经后妇女骨质疏松症初期无明显症状，随着病情进展，患者会出现疼痛、骨骼变形，严重者发生骨质疏松性骨折，同时可出现焦虑、恐惧等心理影响，绝经后骨质疏松症是绝经后妇女腰腿痛的主要原因，可引起脊椎变形及椎体压缩性骨折，主要由绝经后卵巢合成的雌激素减少所致。
围绝经期和绝经后妇女骨质疏松症的防治，应从围绝经期开始就要采取措施，维持骨健康，包括采用健康生活方式、摄入充足的钙和维生素D，同时可以采用绝经激素治疗（HT）；另外骨折风险高的绝经后女性，尤其是有骨折史的患者，需要抗骨质疏松药物治疗。
一、绝经激素治疗（HT）
HT方案很多，需根据患者的具体情况及愿望进行选择。
1
单雌激素补充方案
适用于子宫切除的妇女，用药方法：口服戊酸雌二醇0.5mg～2mg/d；雌二醇凝胶0.5～2计量尺/ｄ或半水合雌二醇贴（1/2～2）贴/周涂抹于手臂、大腿、臀部等皮肤，避开乳房和会阴。
2
雌、孕激素序贯方案
适用于围绝经期或绝经后有完整子宫且仍保留月经的妇女，用药方法：连续序贯方案可选择雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10）１片/ｄ，共28ｄ；周期序贯可采用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片1片/ｄ，共21ｄ，然后停药7d再开始下1个周期。
3
雌、孕激素连续联合方案
适用于绝经后有完整子宫但不保留月经的妇女，可采用雌二醇/屈螺酮片１片/d连续给药。
4
替勃龙治疗
1.25mg～2.5mg/d连续应用。
二、双膦酸盐类
作用机制：双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。
Tips
在双膦酸盐治疗超过3～5年的患者中存在非典型股骨骨折和骨转换过度抑制的情况。对于骨密度显示治疗反应良好且无骨折的患者，在应用注射用唑来膦酸3年或者口服阿仑膦酸钠治疗5年之后，应该考虑停用一段时间。
双膦酸盐引起的下颌骨坏死是在预防骨折的推荐剂量下很罕见的并发症，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。
三、降钙素类
作用机制：降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。
Tips
降钙素轻微增加绝经5年以上女性的腰椎骨密度，降低椎体骨折风险，但对椎骨以外部位效果不明显。对急性椎体骨折的女性具有镇痛作用。
肠外给药的常见不良反应包括恶心、注射部位的局部炎症反应以及血管舒缩性症状（出汗和面部潮红等）。
四、甲状旁腺激素类似物
代表药物：特立帕肽，通过促进骨形成显著减少椎体和非椎体骨折的风险。可以用于严重的骨质疏松或同时用其他方法治疗的骨折患者。
用法：20μg/次，皮下注射，每日1次，最长可使用24个月；停药后应当考虑序贯使用抗骨吸收剂。
不良反应：主要包括头晕和腿部痉挛及轻微增加血清钙并导致高钙血症。
五、活性维生素D及其类似物
Tips
普通维生素D为骨健康基本补充剂，活性维生素D是一种药物，能有效治疗骨质疏松症。
在治疗骨质疏松症时，活性维生素D可与其他抗骨质疏松药物联合应用。不宜同时补充较大剂量的钙剂。
六、选择性雌激素受体调节剂
代表药物：雷洛昔芬，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，能够降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。
用法：片剂，60mg/片，口服每次60mg，每日1次。
不良反应：常见潮热和抽筋，唯一严重的不良事件是深静脉血栓栓塞症的增加，但比较罕见。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。
七、地诺单抗
地诺单抗是一种抗核因子-κB配体(RANKL)受体激动剂的人单克隆抗体。本药可与RANKL结合，阻止RANKL激活其在破骨细胞表面及破骨前体细胞表面的受体(RANK)，抑制破骨细胞的形成、功能、存活，从而降低骨吸收，增加骨皮质及骨小梁的骨量和骨强度。
用法：皮下注射一次60mg，每6个月1次。同时，每日应给予钙1000mg和维生素D400-800U。
八、锶盐
代表药物：雷奈酸锶，雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
用法：干混悬剂，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在进食2h之后服用。
注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。
不良反应：常见恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹。
Tips
雷奈酸锶仅用于无法使用其他获批药物以治疗严重骨质疏松症患者。
小结
骨质疏松症早期不容易引起围绝经期和绝经后女性关注。因此，妇产科医生应该关注围绝经期和绝经后女性骨健康，做好骨质疏松症的预防，同时做好早期筛查，及时发现围绝经期与绝经后骨质疏松症及危险因素，及时防治，避免骨质疏松的发生及骨质疏松性骨折和再次骨折的发生。
参考文献：
1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017(9):415-416。
2.中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会妇产科专家委员会与围绝经期骨质疏松防控培训部.围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识(2020年)[J].中国临床医师杂志，2020，48（8）：903-908。
3.《中国医师药师临床用药指南》第2版.