【每周一例】101期 肺实变内空洞有蹊跷
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雪狐7305:
影像表现：左下肺团片影，形态不规则，局部边缘有少许边界似清非清的磨玻璃，局部有膨隆，可见坏死空洞和液平，未见树芽征，有轻度强化。临床特征：老年女性，亚急性起病，病程2月，咳嗽咳白色泡沫痰，无发热，感染指标不高，肿瘤标志物略升高。诊断：肺腺癌（粘液腺癌或带粘液成分的腺癌）；鉴别诊断：无
谢加平:
左肺下叶不规则形态大斑块，后基底段的支气管进入病灶边缘呈”鼠尾”状狭窄及阻断，病灶密度及实性强化不均匀，实性强化明显，偏心坏死空洞及气液平面征，坏死区域轮廊不清，肺肿瘤抗原指标高，示异常，首先肺Ca、偏心湿性空洞--示合并感染，无需鉴别肺疾病！
晕晕菜:
患者老年女性，入院前咳嗽、咳白色泡沫痰，痰量多，入院前3周出现气短。
血气存在呼吸性碱中毒，贫血，肿瘤标记物增高。气管镜现有图像未见异常。
胸CT：肺窗可见左肺下叶后基底段占位性病变，病灶内可见多发空洞，病灶边缘浅分叶。
纵隔窗：实变病灶可见空洞，洞内可见低密度区，并可见气液平面，部分洞壁不规则。静脉期强于动脉期。病灶与胸膜之间可见积液，未见胸膜侵犯。
诊断首先考虑感染性病变：
1：放线菌感染：患者通常存在口腔卫生条件差，可有咳嗽 咳痰，病变下叶多见，可跨叶裂，典型征象为空洞漂浮征。，首先考虑本诊断。需鉴别.真菌感染（曲霉菌及毛霉菌感染）。完善G GM，下呼吸道真菌培养检查。
2、肺隔离征合并感染：病灶多位于左肺下叶后基底段位置，肺部增强扫描可见供血血管，支气管与病灶不相通，该病例现有资料尚为见到上述供养血管，需警惕本病。
3、鉴别肺癌（腺癌、鳞癌），完善气管镜或经皮肺穿刺。
金豆:
老年女性，慢性病程，血糖高，CT:左肺下叶片状实变，边界清，支气管堵塞（圆盾）密度不均，内可见空洞及液平，宽基地，不均匀强化，综合考虑炎症，肺克可能，鉴别1粘液腺癌2四大金刚。
许慧良:
老年女性患者，咳嗽2月，加重伴气促3周，白细胞，中性粒，CRP正常，血糖偏高，肿瘤标记物偏高，胸部CT：左肺下叶后基底段占位性病变，边界清楚，部分平直收缩，无明显磨玻璃影，内部密度不均匀，见大片坏死及不规则空洞形成，内部凹凸不平，见壁结节，似乎有液平，胸膜侵犯不明显，增强扫描轻度不均匀强化，支气管似乎有堵塞，考虑恶性病变，鳞癌可能，鉴别结核
go and see:
患者老年女性，慢性起病，主要症状表现为咳嗽2月，加重伴气短3周。查体：无阳性体征，炎症指标无明显升高，胸部CT示左下肺后基底段可见不规则占位灶，内见不规则空洞，部分空洞可见液气平面，部分空洞内壁光滑，部分可见壁结节，占位边缘清楚。患者病灶在下肺基底段，注意祥问患者是否有吃东西呛咳史，患者吃东西有呛咳史，考虑慢性肺脓肿。患者没有吃东西呛咳史，需要考虑腺癌合并感染的可能 。
特特:
女，72岁，咳嗽2月，加重伴气促3周，炎性标志物升高不明显，肿瘤标志物有升高，左下肺见片状高密度影，其内密度不均匀，可见空洞影，坏死与实变分界欠清，增强扫描可见近肺门侧有不均匀强化区，呈膨胀性生长，远肺门侧有片状明显强化区，明显强化区内有血管走行，重建图可见支气管闭塞，综合考虑肺Ca并阻塞性肺不张，可支气管活检鉴别。鉴别诊断：肺脓肿，因病灶邻近胸膜结构清晰，其内有空洞，形态整体似呈小叶样改变，所以最需要鉴别的是肺脓肿，但一是没有明显三层结构，一般的细菌性脓肿不考虑，次临床上肿瘤指标增高，常提示肿瘤可能性大。鉴于患者为女性，考虑腺癌可能性大
段建民:
影像表现：左下叶外后基底段实变影，实变边缘清楚无磨玻璃，边缘光滑，内部可见数个大小不等空洞，空洞内壁欠光滑，部分有液平，支气管通畅并于实变内穿行。强化后见内部不均匀强化并有坏死，可见血管穿行。
诊断意见：首先考虑肺粘液腺癌？
鉴别诊断：隐球菌肺炎？
思路：老年女性，慢性病程，无中毒症状， CRP WBC均正常，不提示急性感染性病变，不考虑常见细菌、丝状真菌等强毒力致病微生物感染。左下叶干性实变并有液化和干性坏死，不均匀的强化，肿瘤性病变肺泡癌？有血糖偏高，隐球菌感染不除外。结核可能性小，未见树芽，强化内部不均匀，并有血管在内部穿行，不符合结核干酪坏死的无结构表现，同时无结核中毒症状。
必有路:
老年女性，慢性病程急性发作，白黏痰，无发热，有胸痛，中药治疗略减轻，c反应蛋白不高，随机血糖高，ca199 cyfra21-1 nse偏高
影像：左肺下叶实变，边界清，没有支气管气相，强化不均匀，见空洞，肺窗像假大空，液气平面，胸膜旁积液，胸膜下脂肪栽赃
诊断：炎症型肺癌（腺癌）
鉴别：
结核 无发热 无钙化 发病部位不典型 实变区域强化偏高
肺真菌感染 如放线菌 糖尿病患者免疫力低下，真菌有感染基础，有空气悬浮高，有胸膜侵犯，放线菌可以符合，症状跟实验室检查不支持
go and see:
患者老年女性，慢性起病，主要症状表现为咳嗽2月，加重伴气短3周。查体：无阳性体征，炎症指标无明显升高，胸部CT示左下肺后基底段可见不规则占位灶，内见不规则空洞，部分空洞可见液气平面，部分空洞内壁光滑，部分可见壁结节，占位边缘清楚。患者病灶在下肺基底段，注意祥问患者是否有吃东西呛咳史，患者吃东西有呛咳史，考虑慢性肺脓肿。患者没有吃东西呛咳史，需要考虑腺癌合并感染的可能 。
傅昌瑜:
局部边缘膨隆分叶，假大空，大量泡沫痰，考虑腺癌
大雄:
患者是老年女性，糖尿病基础，慢性病程，咳嗽咳白色泡沫痰两个月，不发热，炎性指标不高，肿标基本全高
必有路:隐约见胸膜侵犯
大雄:
强化也是明显不均匀，弱强化区和明显强化区分界不是很清晰
结果： 腺癌
总结及分析
患者为老年女性，咳嗽咳痰、咳白色黏痰入院，痰量多，慢性病程，无畏寒、寒战、发热，实验室检查，炎性指标不高，肿瘤标志物：CA19-9明显增高，CA72-4、NSE增高，cyfra21-1稍增高，其中CA19-9、CA72-4增高常见于胃肠道肿瘤 。
影像：左肺下叶大片实变影，病灶边界清晰，内部多发不规则空洞，增强扫描强化不均，明显强化区域与弱强化区分界不清，局部血管影似可见中断，临近胸膜下脂肪间隙显示欠请，似有胸膜侵犯。
需要考虑的有感染性病变（慢性炎症）以及肿瘤性病变。结合临床症状及实验室检查常见病原体所致肺炎均不支持，一些可引起肺内慢性炎症的病原体如放线菌、奴卡菌，真菌，从影像上并不能完全排除，也需要从临床上进一步排除宿主有无获得这些机会感染的危险因素，如口腔卫生不洁、龋齿手术、恶性肿瘤放化疗、激素及免疫抑制剂的使用、结构性肺病等等。另外常规需要排除肺结核，结核的临床表现各异，可以不典型，然而影像学无多发多态病灶，未见钙化、卫星灶等间接征象，亦不作为首要考虑。
患者老年女性，肿瘤标志物高，影像上肺内大片境界清晰的实变影而症状逍遥，需要考虑到恶性肿瘤的可能，实际工作中，伪装成炎症的肺炎型肺癌并不少见，病理类型以腺癌多见。
肺炎型肺癌的影像学征象总结如下（来自南边老师）：
1、外周分布（起源外围、由外朝内发展蔓延）
2、实变和磨玻璃阴影特点
3、病理性支气管充气征
4、实变内有密度较低、强化较低区
5、“假空洞” / “蜂窝”征
6、周围小结节，树芽征少
7、血管造影征或血管破坏
8、间质增厚改变
9、瘤体显示
10、淋巴结大
11、胸膜改变：局部可有侵犯
12、前后对比进展：病灶增大、GGO区实变
相关链接：肺炎型肺癌的诊断及鉴别诊断
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编辑：刘朋
审核：於雄
病例提供者：宝鸡市中心医院影像科 习羽