千万别误诊！梨状肌综合征的诊治攻略

什么是梨状肌综合征？

梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性损伤，或加上解剖变异，导致易发生损伤性炎性改变，刺激或压迫神经，而产生腰腿痛，称为梨状肌综合征。

梨状肌及坐骨神经解剖

梨状肌( Piriform muscle，PM) 属于骨盆转子肌群，呈扁椎体形，起自于第 2-4骶椎的前侧面，肌束向外走行穿过坐骨大孔，然后朝外下方跨过髋关节，形成窄细的肌腱止于股骨大转子后方。

在小骨盆内，PM 的前表面与直肠、骶神经丛和髂内血管的分支相邻，其后表面为骶骨。在骨盆外，其前表面与坐骨和髋关节囊的后部接触，其后表面与臀大肌接触。其上与臀中肌、臀上血管 和神经接触，其下为尾骨。

坐骨神经是人体最粗大的神经，起于骶丛，由 L4-S3 前支组成，经梨状肌下孔穿出骨盆到达臀部，在臀大肌深面向下行，分为腓总神经和胫神经，主要支配下肢的感觉及运动。

图示：P：梨状肌(piriformis muscle)，SN：坐骨神经(sciatic nerve)，SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌

梨状肌与周围神经的关系

在盆腔出口区，梨状肌与坐骨神经的关系存在许多变异。按潘铭紫教授分型法分为 I-Ⅶ型。

• I 型：坐骨神经穿梨状肌下孔
• II型：胫神经出梨状肌下缘、腓总神经穿梨状肌
• III型：坐骨神经总干穿梨状肌
• IV型：胫神经穿梨状肌、腓总神经出梨状肌上缘
• V型：坐骨神经总干出梨状肌上缘
• VI型：胫神经出梨状肌下缘、腓总神经出梨状肌上缘
• Ⅶ型：胫神经出梨状肌上缘，腓总神经出梨状肌下缘

其中 I 型为正常型，是最常见的类型，约占 61. 6% ，II-VI 型为变异型，约占 38. 4% 。变异型中又以 II型较多见，其余四型均不常见。

钟世镇等型[3]研究骶丛及坐骨神经的关系后认为：腓总神经自骶丛后股发出，位于胫神经与梨状肌之间的占 86.67% ，位于胫神经上下缘占 33.33% 。腓总神经周围三面是梨状肌，一面是胫神经，腓总神经正好包埋在中间。梨状肌劳损后引起无菌性炎症，水肿渗出，刺激包在其中的腓总神经，引起臀腿痛（小腿外侧），也可引起胫神经分布区的小腿后侧与足底痛。时间久，则引起挤压与粘连，出现小腿麻木。梨状肌的这些解剖学特点，是引起梨状肌综合症的先决条件。

主诉

患者腿部疼痛，向足部放射，间歇性跛行。

临床特点

1.临床表现

患者常有坐骨神经痛，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射，疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样或烧灼样疼痛”，由于症状较重且影响行走，麻木感起始于臀部，沿坐骨神经下延至大腿后侧，小腿前侧和后侧，肌力的下降多不太严重。

辅助检查

1.梨状肌紧张试验检查时患者有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部可扪及索状或块状物，4字试验时予以外力拮抗加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel征可阳性。有髋臼骨折病史者X线片上可显示移位的骨块或骨痂。梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法，具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

2.梨状肌综合征的其他检查方法Freiberg手法，即内旋患肢产生疼痛。Pace手法，即外展患肢诱发疼痛。Beatty手法，即让患者躺在桌上，健侧卧位，患侧下肢膝关节弯曲，置于健侧下肢后面的桌面上，抬高膝关节数英寸即引起疼痛。Mirkin试验，患者取站立位，双膝伸直，缓慢弯腰向下，检查者按压臀部坐骨神经穿越梨状肌的部位，在两者接触的那一点起引起疼痛，并延伸至小腿后侧，骨盆和直肠检查亦会出现疼痛。

易与这4种疾病误诊！

(1)腰椎间盘突出症：常有腰痛伴坐骨神经痛，腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与椎间盘突出部位相关，直腿抬高试验、加强试验阳性，而“4暠字试验则可为阴性。
(2)腰椎管狭窄：间歇性跛行，腰椎后伸受限与压痛，Tinel征阴性。
(3)神经鞘膜瘤。
(4)高位坐骨神经鞘膜瘤：较为少见。其症状呈进行性加重，与活动或休息无关，臀部有较强的Tinel征，但难以在局部扪及条索状的瘤体，有时可在B超图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带，手术和病理检查是最终确诊手段。

治疗要点

1.治疗原则可分为手术治疗与非手术治疗。绝大部分的患者都可采用非手术治疗，只有当非手术治疗无效，而诊断又很明确时才采取手术疗法。

2.具体治疗方法梨状肌综合征治疗的根本目的在于消除梨状肌的炎性病变，解除梨状肌对坐骨神经的压迫，早期治疗可以使梨状肌的病变中止，不再对神经继续卡压；晚期无法通过保守治疗缓解者，可选用手术方法治疗以解除压迫。所以无论病变早期或晚期经过有效治疗，均可康复，预后良好。早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解，如病因不能解决，已形成较重瘢痕粘连或有骨痂压迫、神经行径变异则需手术治疗。手术效果与病程长短关系很大。

(1)非手术治疗：梨状肌综合征患者，在急性期应卧床休息或尽量减少活动，以利于病灶部水肿、炎症的吸收，并注意下肢、臀部的保暖，避免过劳及风寒湿的不良刺激，并进行理疗、梨状肌封闭等，在缓解期应指导患者进行适当的腰臀部肌肉的功能锻炼。

(2)手术治疗：由髂后上棘外5cm 处开始向下方做一斜形切口，到股骨大粗隆后，沿大粗隆下行，到臀皱下转向内。切开臀筋膜，将臀大肌翻开，即能显露神经，沿手指将坐骨神经深入其盆腔出口孔，予以扩大。

3.治疗注意事项当松解坐骨神经各段时，勿损伤神经外膜上的营养血管。

梨状肌综合征手术并发征

1.伤口血肿
臀部肌肉肥厚，不管是从肌间隙分离进路，还是从外侧切开部分肌肉进路，出血渗血均较多，切断梨状肌，松解坐骨神经后渗血可能更多。严格止血、伤口内常规置负压引流可有效地预防伤口血肿。

2.损伤坐骨神经
坐骨神经是人体最大的周围神经，其直径可超过1cm，术中一般不会被切断。手术中的损伤绝大多数是牵拉伤，要用力拉开肥厚的臀部肌肉，不断提醒助手拉钩不能太猛、太用力，拉钩不要直接牵拉神经，只能拉开肌肉。

血管钳夹损伤坐骨神经是另一个常见的原因。由于坐骨神经周围有较大量的脂肪组织包裹，没有看清楚就钳夹。一旦发生常不能得到良好的恢复，而且恢复时间较长。手术中要特别注意。笔者先后治疗过6例术中损伤坐骨神经的患者，1例是治疗臀中肌挛缩，误将坐骨神经当挛缩的肌肉切断。1例是股骨颈骨折置换股骨头，固定人工股骨头，致股骨干劈裂，用钢丝环扎股骨干时，将坐骨神经扎入钢丝内至坐骨神经完全损伤。另4例均是在取固定骨盆、髋臼接骨板时拉伤，虽然神经没有断开，但是最终的恢复不满意。可见臀部的牵拉、拉钩的挤压很容易损伤坐骨神经。笔者建议，一旦发生手术损伤坐骨神经或其他神经，不要抱侥幸心理，应立即分析原因，及早手术探查，松解或修复神经。

来源：《骨科速查手册》《手外科手术并发症及其对策》，本文仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。