小柴胡汤之各家医案选
小柴胡汤各家医案
治疗少阳病有三禁:禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡汤和解之剂。方中药物可分三组:一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机,为和解少阳、表里之主药;二为半夏、生姜和胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、大枣益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能预补胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍,少阳经、腑同治,又旁顾胃,使气郁得达,火郁得发,郁开气活,则枢机自利。
使用小柴胡汤还须注意以下几点:①本方主要作用在于柴胡,必须重用。《时方妙用》说:“方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜;②抓住柴胡汤证的主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具’’;③本方证或然证较多,当在辨明主证、主脉的基础上,随证灵活加减。
【运用】
一、邪人少阳
齐秉慧医案:张女,寒热间作,口苦咽干,两侧头痛,默不欲食,眼中时有红影动。其家以为雷号,来寓备述,予日:非也。少阳热溢于肝经,目为肝窍,热乘肝胆,两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳,加当归、香附宣通血分,羚羊角泻肝热而廓清目中,不数剂而愈。
(《经方应用》1 98 1:2 9 6<引自《齐氏医案》))
按语:本案脉证所现,显系邪入少阳之证,故以小柴胡汤和解少阳。因挟肝胆郁热,故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。
二、少阳病胁痛
许叔微医案:董齐贤病伤寒数日,两胁挟脐痛不可忍,或作奔豚治。予视之日:非也。少阳胆经,循胁入耳,邪在此经,故病心烦,喜呕,渴,往来寒热,默不能食,胸胁满闷,少阳证也。始太阳传人此经,故有是证。仲景云:太阳病不解,传入少阳,胁下满,干呕者,小柴胡汤主之。三投而痛止,续得汗解。(《伤寒九十论·证六十四》)
按语:少阳病兼太阳证,当和解少阳为法,续得汗解。
三、少阳病气上冲
刘渡舟医案:张某某,女,59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,兼见心悸,时觉有 气上冲于喉,更觉烦悸不安,倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒,复感风寒,由于心阳坐镇无权,故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁,外感内伤相杂,治法:解少阳之邪,兼下上冲之气。处方:
柴胡1 2克,黄芩6克,桂枝10克,半夏9克,生姜9克,大枣5枚,炙甘草克。
3剂后诸症皆安。(《刘渡舟临证验案精选》1996;90~9 1)
按语:本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药,起到治疗三种证候的作用:一、桂枝解表,二、桂枝通阳下气,三、桂枝又治风心病’。柴胡汤方后注云:“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。’’不渴,为邪未入里;外有微热,是兼有表邪。故以柴胡汤去人参之壅补,加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病又兼感冒,出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外,患者还突出表现为“气上冲’’而致烦悸不安。桂枝于解表之中又善于温通心阳,平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症,疗效确切。
四、黄疸
祝谌予医案:李某,男,40岁。患病月余。胃纳不适,口苦咽干,轻度黄疸,小便黄,大便正常。舌质红、苔薄黄,脉沉弦。血胆红:3.6毫克%,肝功能正常,胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属:肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
服上方1 2剂,小便即不甚黄,胃纳增加,口苦咽干均减。原:服至18剂,诸症消失。血胆红素2.4毫克%。原方又服18剂,胆红素降至1.2毫克%,食、睡、二便如常,无任何不适。嘱病人:服原方1 5剂。(中级医刊1979;<1O>:46)
按语:黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常,气机不利,小柴汤以利肝胆枢机为能事,故凡肝胆气机不疏之证,皆宜使用。加陈、金钱草者,在于加强清利湿热之功。
五、热人血室
俞长荣医案:二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月经来漶寒热交作,心烦胸满,瞑目谵语,小腹疼痛。迁延六七日,曾服中:数剂,均未见效。我认为热入血室证,拟小柴胡汤,用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量,劝病人勿服。病家犹豫不决,复来询事我说:寒热往来,心烦胸满,非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用>:胡“少用四钱,多用八钱'一句相慰,力主大胆服用,病家始欣然而去。只服一剂,诸症均除。(《伤寒论汇要分析1964:91>)
按语:正值经期,邪热乘虚侵入血室,与血搏结而发病。热入室证,小柴胡汤主之。
六、低热
李克绍医案:张某某,男,50岁。1 97 3年初夏,发低烧。在楼治疗无效,返回济南。西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射水、激素等药物,治疗两月,仍毫无效果。该院西医某大夫’邀余诊。患者饮食二便均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛。《伤寒论》云:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克,共服2剂,低烧全退,患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天.患者病愈,已能上班工作。(《伤寒解惑论》1978:129)
按语:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。本案低热、头微痛,脉略弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈。
七、胃脘痞痛(急性胃炎)
祝庆堂医案:董某某,女,1l岁,1 98 7年5月2 9日初诊。患者体质素弱,四天前因淋雨引起发热,服安乃近后热退而复起,成寒热往来之状,且出现胃脘痞痛、心下支结、呕恶频频,不能进食。西医按急性胃炎给予消炎、补液等对症治疗两天,效果欠佳。改服中药,证略同前,四日未解大便。予小柴胡汤原方重用黄芩30克,1剂而大便畅行,寒热止,呕恶减,胃脘痞痛基本消失;惟食欲仍差,体力欠佳,改用和胃安中之剂调理三日而愈。(河南中医l988;<6>:20)
按语:小柴胡汤本为和解少阳之方,但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用。《本草品汇精要》指出:黄芩“疗肠胃不利,破壅气,令人宣畅’’。其使用要点是:既有脘腹痞胀或疼痛、大便干结或不爽的胃肠结滞证;又有口苦咽干、不欲食的少阳经证。并应据阳明结滞的轻重而决定黄芩用量的大小。
八、呃逆
许叔微医案:张保义得汗后吃逆,或者以胃虚则哕,故吃逆也,以干姜橘皮等汤,不下,命予治之。予曰:此证不可全作胃虚治,六脉