认知障碍患者的吞咽功能康复——治疗篇
那这一类患者该如何进行康复训练呢？
一、提高患者功能
1.颈部和身体的放松（最重要的一点）：
头和颈的稳定性会直接影响我们口腔、颜面部的运动。全身以及颈部的放松会让患者更好的配合治疗以及减少不必要的代偿。可以用手法放松、牵伸或者让患者主动运动。
2.
吞咽各期的异常表现及其原因
① 口阶段吞咽障碍：
下颌运动治疗、唇运动治疗、舌运动治疗、口部感知觉障碍治疗、面部肌肉功能治疗、软腭提升训练、K点刺激（针对牙关紧闭或张口困难）
② 咽阶段吞咽障碍：
声带内收训练、舌根后缩运动训练、咽缩肌力量训练、喉上提运动训练、声门上吞咽强化咽反射训练、呼吸训练技术、气道保护训练。
③ 呼吸训练：
3.调整活动计划：
根据认知障碍患者的能力和生活习惯调整摄食活动计划，规律的摄食活动计划和熟悉的进食场所能够帮助有认知障碍的患者形成良好进食习惯。此外，进餐前使用进餐用具刺激患者感官，使信息冲动传入中枢神经系统，可提高咽部的敏感性。对于有能力的患者，并非采取直接喂食护理，⽽是鼓励患者自主进食，训练和刺激患者的认知能力。
4.摄食—认知训练：
针对受损的认知知觉功能进行常规的认知训练。间隔提取训练和蒙特梭利疗法是能改善摄食功能的有效认知功能训练方法。
① 间隔提取训练：
(spaced retrieval training)
间隔提取训练是按照⼀定时间序列反复提取或复述信息的⼀种记忆训练技术。（如教患者重新学会摄食相关动作，如持勺、舀物、持筷子夹物、将食物送进口腔并咀嚼等）。
② 蒙特梭利疗法：
(montessori methods)
蒙特梭利疗法将日常⽣活分解为连续的系统程序，这些连续性程序能够通过使⽤相关材料来重复练习、提供认知和感觉刺激。（如运⽤图⽚、模型及真实食物，在先⾏期引导患者通过看、闻、触碰等来重新认识食物硬度、温度、气味和颜⾊等，引发患者摄⻝欲望，然后让患者通过咬、舔、嚼等动作来启动摄⻝动作并最终完成摄食过程。
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调整摄食的周围环境：
个体的摄食活动都是在某个环境下进行的，⽽环境对认知障碍患者摄食活动的影响更大，因此，这类患者进行摄食活动时，尽量选择安静、免打扰、舒适的治疗环境，并去除环境中的无关刺激。
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调整照护者的行为：
摄食过程中照护者的良好协助可改善患者的独立进食表现。（如言语提示和鼓励、表扬、引导）如患者拒绝进食，需找出原因并解决。
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餐具与食物的准备：
选择合适的餐具和辅助具，也可以改善认知障碍所致的摄食困难患者的进餐表现。使用彩色餐具以增大与食物和餐桌的区分度；适当调整食物色彩、味道和烹调以利于其吞咽，也可以提高先行期的进食功能。选择患者喜欢吃的食物，通过食物色香味、温度的刺激的作用调动患者进食意识。鼓励患者自己持餐具进食。
三、吞咽摄食训练
（可配合实时电刺激）
1.食物的选择与调配：
① 食物选择因人而异
吞咽障碍患者出现障碍的不同时期、不同程度所选择的食物有所不同，主要从患者容易吞咽，而又不引起误吸和残留因素考虑，必要时需在吞咽造影下进行选择。
② 选择原则
吞咽障碍患者宜选择密度均匀、黏性适当、有一定硬度、质地顺滑、易于形变通过咽部和食管的食物。除对食物性状有严格要求外，仍需注重食物营养搭配及患者个人进食爱好，通过食物的调配及结合吞咽的姿势与辅助手法保障患者安全有效进食。
2.进食准备
① 进食环境、食物的选择、
餐具的选择
喂食前准备
② 进食的要求
食团在口中位置、一口量及进食速度、进食前后处置（口腔与咽的清洁、进食记录）。
③ 进食体位与姿势
躯干姿势（半坐位姿势、坐位姿势）、头部姿势（仰头吞咽、低头吞咽、转头或头旋转动作）。
四、照护者的宣教与培训
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就餐能够为认知障碍患者提供社交机会，却常常被护理人员认为是简单的任务，而护理人员协助患者时的焦虑等感觉会通过身体语言或面部表情传递给患者，所以要提高照护人员的护理技巧，尽可能促进患者主动参与摄食活动的各个步骤。
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对制定了摄食计划且能在床边经照护者实施喂食的患者，指导照护者制作患者进食的剂量及食物质地调配后让照护者按计划执行。
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教会护理人员在认知障碍患者进食过程中可能会出现的反应和应急措施。
五、经颅直流电刺激
（tDCS）
经颅直流电刺激作为一种非侵入性脑刺激技术，是利用恒定、低强度直流电调节大脑皮层神经元活动的技术。tDCS通过颅骨表面两端的电极产生微弱电流，使大脑皮质细胞极化或去极化，能显著改善脑损伤后吞咽障碍。（Jefferson等人发现1.5mA和1.0mAtDCS能在正常人中引出相同的大脑兴奋性，其他强度刺激对大脑兴奋性改变不明显）。
六、经颅磁刺激治疗
（TMS）
经颅磁刺激技术作为一种安全、无创技术，实现了在人类活体上进行大脑的无创刺激，从而观察人的生理活动的变化。重复性经颅磁可调节目标脑区的兴奋性。
七、心理护理
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了解患者产生负性心理的原因，主动与其以及家属展开交流，实施有针对性的疏导。耐心讲解有关患者疾病的治疗方法和有关知识，正确应对可能出现的不良反应，便与患者主动的配合治疗，获得家属的信任。
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帮助患者交流提高吞咽能力的有效方法，消除和缓解其忧虑、担心情况，增加其战胜疾病的信心。
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对于理解能力差的患者，可以在患者做得好或者有进步的时候给予正性鼓励(或者表情和言语的肯定让患者更愿意积极配合）。
个人经验
1、由于认知障碍患者不能保持注意力长时间集中，故治疗时间应适宜，应选在患者精神状态相对最佳的时间段做治疗。
2、每次治疗内容不宜过多，简单有效最好，让患者反复实践记忆。
3、针对患者进食过程中含而不吞的情况，可以用勺子压患者舌后根，刺激患者的咽反射，帮助患者完成吞咽动作。
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END
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参考资料
1.吞咽障碍评估与治疗第1版
2.吞咽障碍评估与治疗第2版
3.万桂芳.认知障碍患者摄食困难的干预初探
4.黄娣．认知功能训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(24):69.70.DOI:10.3969/j.issn.1673—5110.20“.24.038．
供稿：刘鸿雁、黄惠霞
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