Q&A：围术期血糖管理的一二三事

Q：围术期是否应该补充葡萄糖？

A：手术的创伤和应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇、炎性介质等胰岛素拮抗因子，可导致血糖增高。围术期使用的激素、含糖营养液等也进一步增加了高血糖的风险。合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者在围术期更容易发生高血糖。

随着术前禁食水时间的缩短，除糖尿病、营养不良、婴幼儿等特殊患者外，因术前禁食水导致低血糖的可能性更是逐渐下降。研究表明在择期手术的患者中，术前禁食水10小时，发生低血糖的风险很低。

围术期的高血糖可增加麻醉的风险，增加感染的概率，延缓伤口愈合，并可导致酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒等并发症，与手术患者的死亡率显著相关。

根据中华医学会麻醉学分会《围术期血糖管理专家共识（2014)》，识别围术期血糖异常高危人群与合理控制血糖极为重要。围术期大量输注含糖液体可导致血糖升高，一方面可能是由于葡萄糖输注的速率超过了代谢消耗的速率，另一方面可能是源于激素水平的反向调节（如肾上腺素分泌增多）和细胞因子的反应。

择期手术患者在1小时内给予输注5%的葡萄糖500ml可导致70%以上的患者血糖水平超过10mmol/L。

全静脉营养的非糖尿病患者血糖输注速率高于4~5mg/（kg·min)时，即使给予最大剂量的胰岛素也难以避免高血糖的发生。

以70kg体重的患者为例4~5mg/(kg*min)的葡萄糖输注速率相当于5%的葡萄糖液5.6~7ml/min(336~400ml/h)的速率输注。

因此对于择期手术患者，目前尚无指南推荐葡萄糖液常规用于围术期液体治疗。

然而当存在以下特殊情况时，应当考虑给予输注葡萄糖液：

低血糖患者、酒精或禁食水引起的酮症酸中毒患者，高钾血症不合并高血糖的患者应该在给予葡萄糖液同时加用胰岛素，在胰岛素作用下钾离子进入细胞内可降低血浆钾离子浓度。未控制的糖尿病患者或低钾血症患者应当避免使用含葡萄糖的液体，这是因为低钾血症时输注葡萄糖液可刺激胰岛素的分泌，促进钾离子向细胞内转移，从而加重低钾血症。

Q：围术期血糖控制目标为多少，血糖达到多少，需要处理？

A：围术期应针对不同患者制订个体化的血糖目标。中华医学会麻醉学分会的围术期血糖管理专家共识推荐，一般情况下应将围术期血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl（10.0mmol/L),不建议控制过严。术中进行血糖监测，血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。

对于不同的患者应根据手术类型、术前血糖水平、脏器功能等进行个体化调整。

整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低108~144mg/dl(6.0~8.0mmol/L)有利于减少术后伤口感染。

脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤214mg/dl（12.0mmol/L)。

高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜

超过250mg/dl(13.9mmol/L)。

Q：围术期输注低剂量的葡萄糖（1%)是否有利于患者的预后？

A：近年来的一些研究表明在合理控制输注速率的情况下，含糖液也可安全用于手术患者。

术中低剂量输注葡萄糖（1~1.5%葡萄糖，0.05~0.15g/kg·h)不增加高血糖的发生率，同时可缓解术后的胰岛素抵抗，减少蛋白质和脂肪的分解代谢。术前口服葡萄糖液也可用于预防术后胰岛素抵抗。

这些研究结果提示围术期输注低剂量的葡萄糖可能有利于患者的预后，还有待严密设计的大样本临床试验进一步证实。