张利兵：浅谈解析清代著名温病学家叶天士杂病辨治核心精华【推荐好文，拿走不谢】
导读：中医必知，叶天士杂病辨治核心精华！
叶氏在温热病方面的学术成就已见于温热学派中，这里仅就其杂病辨治的学术经验概述如下。
一、胃阴学说
自金元时期李东垣著《脾胃论》，倡言“脾胃内伤，百病由生”，创立脾胃学说之后，历代医家莫不遵从其说，临床调治脾胃惯用李东垣所创立的益气升阳之法。但李东垣的益气升阳法只适合治疗脾失健运之证，而不适合治胃。叶氏在继承李东垣脾胃学说的基础之上，结合临床实际，创造性地提出了胃阴学说，弥补了李东垣脾胃学说的不足。
叶氏指出：“脾胃之论，莫详于东垣”，而“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃”。他认为：“脾胃当分析而沦，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾胃之脏腑阴阳属性决定了脾胃生理特点的差异，即“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”。
因此，脾胃升降失调就成了脾胃病变的关键环节。所谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
脾胃病机特点的差异决定了其在治疗上决不能混同而治。叶氏援引前贤脾胃异治的先例指出：“仲景急下存阴，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”
并根据“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”的原理，阐明“脾喜刚燥，胃喜柔润”的特点，创立了以柔润之剂通降阳明的养胃阴之法，指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已。”
叶氏的养胃阴法概括起来有以下几种：
1. 甘凉濡润法
本法主要适用于燥热灼伤胃阴，或木火升腾，胃阴受烁。症见形瘦面苍，咽喉干燥，渴喜凉饮，心烦不寐，肌肤燥热，虚痞不食，大便于结，或面赤火升，晚暮为甚，或咽痒气逆，干咳带红，或脘中灼热，脉数或弦细而数，舌红或绛。此证胃阴为燥热所灼，治宜甘凉濡润，以济阴伤。药用沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、天花粉、甘蔗汁、梨汁等。
2. 酸甘济阴法
本法主要适用于肝阴虚耗，肝用太过，化热犯胃，胃阴受伐之证。表现为胸胁隐痛，干呕恶心，气塞胀闷，心烦急躁，消渴口苦，不饥不食，或知饥不食，或喜食酸甘，舌干红，唇赤燥裂，或舌光剥无苔，脉弦细而数。治宜酸甘济阴法，酸能制肝，有敛阴生津之效；甘能益胃，奏甘守津还之功，酸甘相合，能化生阴津故也。药用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦冬、生地、五味子、木瓜、胡麻仁、生甘草等。
3. 清养醒胃法
本法主要适用于温热病如暑温、湿温后期，大邪已去，津液受伤，胃气不醒，胃阴不复之证。症见胃纳呆滞，不思饮食，语音低微，气短懒言，口干，不渴，或口淡无味，或口苦粘腻，或干呕脘痞，大便不爽，舌红少苔，或舌淡红苔少微腻。治宜清养开胃之法。药用甘平清润与微辛芬芳薄味之品，如石斛、沙参、佩兰、香豆豉、半夏曲、陈皮、扁豆衣、薏苡仁、麦芽、生谷芽、荷叶等。
4. 甘缓益胃法
本法主要适用于久病劳损或失血之后，胃之气阴俱不足，症见神倦乏力，食少纳呆，语音低微，气短懒言，大便不实，胃脘虚痞，或噫气不除，脉虚大无力，舌红或淡而少苔。此证为胃府气阴两虚，而以胃气虚稍重。故治宜甘平微温之品，益胃扶中，兼以生津养阴。此法应用要点在于选用性味舒缓平和之晶，益气而不热，养阴而不燥，方可奏功。药如人参、北沙参、山药、扁豆、莲子肉、芡实、茯苓、甘草、陈皮、麦冬、玉竹，大枣等。
以上诸法既可单独应用，亦可互参合用，贵在临证斟酌。
二、肝阳化风
肝阳化风又称“阳化内风”，是叶氏对“肝风”一证病机的高度概括。所谓肝风，是指以眩晕、震掉为主证的一组症候，也可表现为面赤火升、目胀耳鸣、心悸不寐、肢体麻木、手足搐搦、语言謇涩，甚者突然昏仆，不醒人事。对于风证病机的认识，可以追溯到《内经》病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”。后世历代医家各有发明，如金元时期刘河间的主火说、李东垣的气虚说、朱丹溪的湿热痰说、明代薛己的肝肾亏损说、缪希雍的内虚暗风说等。
叶氏根据《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，总结吸取诸家之论，提出了自己的独到见解，即“阳化内风”说，并将这类风象证候命名为肝风。他认为肝风一证“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血亏耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”。
究其病机，一与肝的生理特点有关。二与肝与他脏的关系失调有关。肝为风木之脏，主疏泄而性喜条达，一有不遂，则郁勃之气易发；肝为厥阴之脏而主藏血，其体阴，而阴血易于亏耗，故肝阴易亏；肝为将军之官，性升发，其用阳。若肝阴不足，阴不制阳，则肝阳易于上亢，刚燥之性易现，而呈风阳上扰之象；肝又为相火寄居之地，一有激动，相火必动，肝风挟火，横行上扰，其来也暴，故成种种不测之证。
肝与他脏的关系而言，在生理状态下，肝阳潜藏而不亢，肝风宁谧而不起，“必赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有!”若肾阴虚，水不涵木；或阴血虚，肝失濡养；或肺金虚，无以制肝；或脾土虚，木失栽培，皆可致“精液有亏，肝阴不足，血燥生热。热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则痪疯痉厥矣”。
根据肝阳化风的基本病机，叶氏提出的治疗大法是“缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热”。其治疗肝风证的用药特点是“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”。
针对肝风证的不同病机，在具体治疗方法上又有所不同。概括起来有以下五个方面：
1. 和阳息风法
即清肝潜阳之法，用于肝阴虚耗，肝阳上亢，风阳上扰者，症见头晕头胀，耳鸣火升，舌红苔少，脉弦细而数。药用生地、夏枯草、石决明、石斛、茯神、桑叶等。
2. 滋补肝肾法
又称滋液息风法。适用于肾精亏损，水不涵木，内风萌动之证。症见眩晕耳鸣，口喁肢麻，舌喑足痿，脉细舌痿等。药用熟地、牛膝、山萸肉、远志、枸杞子，菊花、五味子、石斛、茯神、肉苁蓉等。即叶氏所谓“重培其下，冀得风息”是也。此法的运用要点，在于用药“宜凉宜润，龙相守则水源生矣”。若真阳亦不足，也不可纯用温补，因为“凡此肝肾脏阴本虚，填补之中微运通阳为法，以脏液虚不受温药耳”。
3. 清金平木法
适用于燥热伤肺，气阴两虚，肺失治节，肃降无能，木升火炎，咽喉口齿受病，症见阵阵呛咳，痰粘难出，胸胁作痛，咽喉不利，齿疼或口疮，舌红少苔，脉细数。治宜甘凉濡润，益气阴，清燥热，平肝木，药用甜梨、沙参、天冬、麦冬、五味子、贝母、知母、生地，鲜竹沥。
4. 养血息风法
适用于阴血不足，肝失濡养，肝风横逆，心神不安之证。症见形体消瘦，口舌糜疼，肩背掣痛，肢节麻木，肌肤瘙痒，眩晕耳鸣，心悸不寐等。药用生地、玄参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心、菖蒲等。此证内风之起，由于血虚，阴血之虚，多兼有火。故叶氏主张“壮火食气，皆阳气之化，先拟清血分之热，继当养血息其内风”，当是治疗本证的先后次第。
5. 培土息风法
适用于阳明脉虚，肝失土培，而致厥阴风动。症见形衰肉脱，纳呆食少，眩晕目暗，倦怠气短，大便不实，四肢无力以动，甚至痿废不用。叶氏认为“阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效”。药用黄芪、人参、白术、茯苓、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花、半夏、橘红等。
叶氏治疗肝风证，在辨证论治的基础上，常加入贝壳类潜阳之品，如牡蛎、珍珠母、鳖甲、龟板等，而对于全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等息风之品反而少用。其灵活化裁运用古代名方治疗肝风，如张仲景的复脉汤、刘河间的地黄饮子、朱丹溪的虎潜丸等，往往去其温燥之品，而保留其滋阴潜阳之用。叶氏活用成方的经验对于临床应用成方有借鉴和启发作用。
三、虚损证治
叶氏辨治虚损病证极有特点，他在继承前人治疗虚损的学术经验基础上，在大量的临床实践中，形成了以甘药培中、血肉填精、中下兼顾为特色的理虚大法。
1. 甘药培中
所谓甘药培中是指以味甘气温之品为主，组方以培补脾胃中州之气。叶氏认为，劳损之证，总由劳役过度或饥饱失节而致，其病机是中宫阳气先伤，故治疗劳损应遵循《内经》“劳者温之”、“损者益之”的法则。
叶氏认为《内经》所谓“劳者温之”之“温”，是指温养而言，而非温热之用。“损者益之”之“益”，即是补益。合而观之，治疗劳损之证，当用甘温之品堵补中宫阳和之气。甘为土之味，脾胃之所喜也，故治宜甘药建立中气为治疗虚损证的第一要义。但培中要分别脾胃之阴伤阳伤。阴伤者治重在胃，用甘凉濡润，以养气阴，以通为补。即叶氏养胃阴方法。阳伤者治重在脾，治用甘温，药如东垣补中益气汤、仲景小建中汤等。若阴阳俱不足，仍以建中为主，或用建中汤加人参．或用异功散加五味子。
若偏重于营虚，形瘦色枯，脉软不食，用当归建中汤，补中兼益营血。若营卫俱虚，症见纳食不甘，寒热互起，而脉小者，用黄芪建中汤加减，仍是调补中宫兼益营卫之法。
又有元气虚而阴火盛者，用四君子汤合生脉饮．或异功散去白术加白芍，大枣，总不离甘药培中之法。
2. 血肉填精
虚损之证，起于劳欲房室，伤在肾肝八脉，是下元亏虚，精血耗竭之证，非同一般的脏腑功能不足，而可用寻常草木之品治疗者。叶氏指出：虚损之证“非草木攻涤可却”，因为虚损之证，虚在精血，而“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，须用”血肉有情，栽培身内之精血”，其“精气未旺者，……当以血肉充养”。叶氏治疗虚损病证的基本思路是以大量的血肉有情之品填精补髓，培补肝肾之精血。常用药物有鹿茸、鹿角胶、龟板、龟板胶、紫河车、阿胶、鳖甲、牛乳、人乳、羊肉、鲍鱼、淡菜 鸡子黄，以及猪、牛、羊骨髓等。
治疗虚损病证在遣药组方上有两点需要特别注意：一是虚损病证虽有阳虚，但不可用肉桂、附子之类辛热雄烈的药物，因为其刚燥之性容易劫伤阴精；二是虚损病证虽有阴虚之象，但不可用知母、黄柏之属，因为其过于沉寒，不通奇经。在重用辛热有情之品的基础上，往往配以苁蓉，枸杞子、菟丝子、当归、巴戟天等，共同组成“柔剂阳药”，是其血肉填精法遣药组方的显著特点。
3. 中下兼顾
中下兼顾，即脾肾同治是叶氏治疗虚损病证的一个重要原则，体现了他对先后天之根本脾肾的重视。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾关系即是人体先后天的关系，有着互相滋养、互相促进的作用。肾主藏精，而肾精的充盈，有赖脾胃化生水谷精微不断给予补充；脾主运化，而脾胃运化功能的强弱，又系于肾阳气的蒸腾。即叶氏所说“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”。先后二天，互相依存，不可分离，一荣俱荣，一衰俱衰，肾虚日久必及脾，脾虚日久必及肾。
因此，培补先天时必须兼以健运后天；补益后天时也必须重视培补先天，这就是治疗虚损病证必须中下兼顾、脾肾同治的道理。叶氏在治疗虚损病证时采用中下兼顾的方法有许多成功的经验。例如：对于脾肾阳虚者，采用朝服加减八味丸以温肾阳，晚服异功散以扶脾气；对于肾阴虚而脾阳不足者，则朝服都气丸以滋肾阴，午进异功散以运脾阳。
这样，脾肾各受其益。相得益彰。对于肾精亏损，治宜大补其阴者，强调于“阴药中必扶胃气”，其惯用血肉有情之品填补精血之虚，也在于“填精血务在有情，庶几不伤胃气”。并指出“俾饮食增而精血旺，以致充血生精而复其真元之不足”，充分说明治疗虚损病证在填补精血的同时必须保护脾胃的重要性。
4. 奇经辨治
奇经即奇经八脉的简称，包括冲；任、督、带、阳维、阴维、阳跷、阴跷八条经脉。其相关生理、病理、症候等在《内经》《难经》等经典医著中已有论述。但在叶氏之前，有关奇经八脉的临床应用却很少。叶氏在其长期的临床实践中，应用奇经八脉的理论辨治某些杂病病证，形成了独到的奇经辨治学术经验体系。
叶氏的奇经辨治，并非与脏腑无关，而是特别注重奇经八脉与脏腑的联系。叶氏认为，奇经八脉与肝肾的关系最为密切，他说：“八脉隶乎肝肾”，“奇经八脉隶于肝肾为多。”因此，“肝肾之病，必留连及奇经八脉”。这种由肝肾所引起的奇经八脉病证大多数是属于虚损病证，因为“肝肾损伤，八脉无气”，“下元之损，必累八脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，……内应精血之损伤也。”可见，由于肝肾损伤，下元亏虚，导致奇经八脉空乏，表现为精血耗竭，应属虚损病证范畴。
此外，八脉中的冲任二脉又与阳明关系密切，所谓“冲任血海皆属阳明主司”，“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无合矣”。
至于八脉实证，诸如男子疝气、女子带下瘕聚等证，多与奇经不通、气血失调相关。
奇经八脉的辨治须分虚实。虚者虚在精血亏损，治宜补之；实证实在气血痹阻，络脉不通，治宜通之。临床用药又须根据具体病证各自不同的特点而有所变通。约略言之，叶氏治疗奇经病证选药有四类：
—曰滋补
八脉空虚，精血不足，症见虚损，治宜滋补精血，选用血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、龟板胶、阿胶，鳖甲、鲍鱼、人乳、羊肉及猪、牛、羊骨髓等，配伍当归、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、沙苑子等组成“柔剂闲药”，能人奇经而奏填补之功。
二曰通凋
适用于奇经实证，气血痹阻，络脉不通，“必用苦辛和芳香，以通脉络”；药用鹿角霜、当归、桂枝、小茴香、厚朴、青陈皮、川栋子、香附、郁金、降香、乌药、三棱、莪术、茺蔚子、延胡索、泽兰等。
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三日镇潜
若冲脉之气随阳明上逆者，须配伍镇潜之品，以收纳逆气，药用紫石英、龙骨、牡蛎、龟板，鳖甲、姜半夏、旋覆花等。
四曰固涩
若带脉失约，下焦不固，而致遗泄带下等证，须用固涩之品，以收敛固涩精气之亡失，药用五昧子、莲肉、芡实、山药、金樱子、覆盆子、乌贼骨、补骨脂等。
叶氏治疗奇经病证特别注重选用能够入于奇经的药物，以增强疗效。他在治疗虚损阴阳不足之证时，主张从补益任、督二脉入手，因为督脉主一身之阳，任脉主一身之阴。补任脉之阴当首选龟板，因“龟体阴，走任脉”，故善滋任脉之阴精；补督脉之阳当首选鹿茸，因“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气”，故当首选。奇经用药之说，倡自叶氏，颇受后世医家青睐。《得配本草》一书载奇经药考，收录奇经用药43种，可资参考。
五、久病人络
久病人络，又称病久入络，作为一种独特的学说，为叶氏所首倡，但其理论渊源却源于《内》,《难》诸经，并受到了张仲景辨治疟母等痼疾的启发。叶氏所说的“络”指血络而言，久病人络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病。
《难经·二十二难》指出：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，故血后病也。”说明气病与血病原有一定的先后传变次第，叶氏在其临床实践中也发现了这一规律。他说：“初病湿热在经，久则瘀热入血。”“其初在经在气，其久在络在血。”疾病传变的一般规律是由气及血，由经至络。但气与血、经与络之间的转变并非一蹴而就，而是经过了一个较长的渐变过程。邪气一旦入络，就会形成“瘀”，即络脉瘀阻。可见，一个“久”、一个“络”，准确地揭示了久病人络的病机特点。
由其病机特点所决定，久病人络有其特殊的症候表现。其特征性症候是症积有形，著而不移。例如，叶氏治疗王某案指出：“三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。”邪入血络，瘀阻成形，故望之高突有形，触之著而不移，是为络病的显著特征。络病的另一个特征性症候是久痛。血络瘀阻不通，故尔作痛。然初作之痛末必就是络病，只是久延之痛才有可能是络病之痛。正如叶氏所说：“久痛必入络。”络病之痛又有虚实之分，瘀实则痛而拒按，络虚则痛而喜按。叶氏所谓“络虚则痛”，“痛而重按少缓，是为络虚一则”。应当指出，所谓络虚，并非指纯虚无邪，应当理解为虚中挟瘀，虚瘀兼挟。
叶氏对于络病的治法，很有特色，自成体系。究其所由来，当是取法于张仲景以鳖甲煎丸治疗疟母之例。其治疗高某患疟母案云：“疟发既多，邪入于络。络属血分，汗下未能逐邪，仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中伏留之邪。五六日必效。”疟疾失治，迁延日久，邪人血络，发为疟母，结于胁下，仲景治以鳖甲煎丸，内有虫蚁类飞行走窜之品。
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叶氏于此而悟出络病治法。他说：“考仲景于劳伤血痹诸病，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝滞，气可宣通，与攻积除坚、徒入脏腑者有间。”叶氏据此而制定了络病的治疗大法：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气，是络病大旨。”通血脉，攻坚垒是治疗络病的主要方法，用药与一般的活血化瘀药有所不同，须借助于虫蚁飞走之性，如水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲、露蜂房、鳖甲、地龙、全蝎、蜣螂等。
辛香行气也是治疗络病所不可或缺的。因为攻坚通脉之剂，“非辛香无以人络”。辛香之品，宜通气机，具有将诸药领入络中的作用，药如小茴香、青陈皮、薤白，金铃子、延胡索等。故治疗络病，选药常常以卒为用，如辛润之品当归须、桃仁，柏子仁等，具流通之性，善能人络通脉；辛温善散络中沉寒，如乌头、桂枝、吴茱萸、姜汁等；辛咸善能入络软坚散结，如瓦楞子、牡蛎、鳖甲、全蝎等。又有“络虚则热”，是指血络瘀阻而兼阴血不足者，治宜通络之法，佐以养阴清热之品，宣络中之热而肃余邪。
久病人络，虽说邪气痹阻络分为实，然病既久延，正气多已受伤，故治疗不可企求速效，当以丸剂缓攻为上。即叶氏所说“久病当以缓攻，不致重损”之义。仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸常为叶氏临床所选用。又常临证斟酌。自拟新方，制为丸剂。攻补兼施，令病人常服，为至当之法。其治疗络病的思路和方法值得借鉴。
[结语]
叶桂是清代著名的温病学家，他创立了温病学卫气营血辨证体系，揭示了温病一般的传变规律，确立了温病不同阶段的治疗大法，成为温病学派最为重要的代表医家。他的温病学说影响所及，造就了清代一大批温病学家，形成了温病学派，极大地促进了温病学的发展，时至今日仍然得到广泛的应用。
叶桂又是辨治杂病的大师。他善于博采众长，遵古而不泥，注重理论联系实践，勇于推陈出新，在杂病辨治的许多方面创新治法，独树一帜。他所创立的胃阴学说、肝阳化风说、奇经辨治、久病入络及疗虚大法等理论及经验都来源于临床，并能够经得起临床检验。叶氏对中医学术发展作出了巨大贡献。他的成功还表明，中医学术的发展，必须理论联系实践，必须继承与创新并举，必须以临床为依托。深刻地理解这一点，可能比学习叶氏的具体经验具有更重要的意义。
张利兵简介：
张利兵，男，祖籍湖北汉川，本人出生于中医世家，毕业于湖北中医药大学，自幼受到中医启蒙，兄长张胜兵是著名的中医学家、国医大师李今庸教授的关门弟子，本人多年一直受到家传中医影响，更受到国医大师的熏陶，在兄长张胜兵医师的指导下用纯中医和针灸的方法为周边居民服务，积累了丰富的临床经验，并给周围群众解决疾苦。本人受邀2019＂中俄一带一路＂国际中医药发展论坛演讲特约嘉宾，演讲论文收录于其中。这些年我跟兄长张胜兵不断学习中医尤其是对不孕症，各种肿瘤有独特的见解并协助兄长张胜兵编写了《医门推敲》《张胜兵解读温病条辨》《攻癌救命录》系列书，现在武汉有自己的工作室，主治颈肩腰腿疼痛，中医内科，外科，儿科，男科、妇科，各种肿瘤，结石，以及面瘫，风湿，类风湿等各种疑难杂症。治愈不孕症，各种肿瘤多例，在周边范围小有名气。
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