结直肠癌筛查起始年龄降至45岁！美国又一权威机构发声明

仅供医学专业人士阅读参考

又双叒是指南，这次的信息量有点大......

  本文提要：  
1.传统观念：50岁再筛查结直肠癌足以。
2.岌岌可危！50岁以下年龄组结直肠癌发病率上升之势引人关注。
3.降至45岁！美国预防医学工作组对结直肠癌筛查起始年龄发出声明。
4.中外指南对比：起底各大组织/机构推荐起始筛查年龄。

传统观念：等到50岁再筛查结直肠癌足以

结直肠癌是全球癌症死亡的第三大原因[1]，且这一致死性癌症的发生与年龄的增长联系紧密，据统计，对于49岁年龄组的群体，每100000人中新发病例数约为20例；而年龄一旦上升至60岁及以上，这一群体中新发病例数则攀升至前者的5倍有余；即使年龄只轻微上升（50-59岁年龄组），每100000人新发病例数也为49岁年龄组的2倍。
因此，不难理解，50岁以上年龄组是结直肠癌“重点关注对象”，我国也有指南指出，50岁以上人群为结直肠癌高危险人群，应做常规筛查。但对有报警症状的人群，不作筛查年龄限制。

岌岌可危！50岁以下年龄组
结直肠癌发病率上升之势引人关注
但是，近年来，不少研究者发现，随着生活方式的改变，如久坐、缺乏体育锻炼、高热量饮食以及全球人民，尤其是中国人（参考链接：中国人成为“世界第一胖”！原因何在？《柳叶刀》发文了！）不可逆转地在肥胖之路越走越远的现状，结直肠癌大有年轻化之势（参考链接：结直肠癌发病年轻化，可能与这5大因素有关，看看你中招了吗？）。
从2000-2002年到2014-2016年，40-49岁成年人的结直肠癌（特别是腺癌）发病率增加了近15%[2]，20-29岁年龄组中，结直肠癌也呈缓慢上升趋势。
图1 50岁以下人群中结直肠癌发病率正在上升

起始筛查年龄降至45岁！

美国预防医学工作组最新指南一览
2021年5月，美国预防医学工作组（USPSTF）也更新了结直肠癌筛查的建议声明（以下简称“最新指南”）[3]，该版指南是对旧版时隔5年的更新。
新旧指南更新的最大亮点在于——旧版指南建议普通人从50岁开始筛查结直肠癌，筛查到75岁；而最新指南直接将建议筛查的年龄降低了5岁，且认为部分76-85岁年龄组人群也许能从结直肠癌筛查中获益。
图2 USPSTF于今年对结直肠癌筛查指南的更新

指南更新内容

1.所有50-75岁的成年人都应进行结直肠癌筛查（推荐等级：A，临床净收益显著）
年龄是结直肠癌的最重要的危险因素之一，结直肠癌的发病率与年龄的增长呈正相关。
近94％的结直肠癌新发病例发生在45岁以上的成年人中。USPSTF建议对所有50-75岁的成年人进行结直肠癌筛查。
2.对45-49岁的成年人进行结直肠癌筛查（推荐等级：B，临床净收益中等）
与50岁及以上的人群相比，50岁以下的成年人患结直肠癌的绝对风险要低得多，但近年来大有上升之势。具有以下特征的人仍是高危人群，应重点关注，从45岁开始定期筛查：

  • 结直肠癌家族史

  • 男性

  • 其他危险因素（如肥胖、糖尿病、长期吸烟和酗酒）

那么对于无以上高危因素的普通人，筛查是否也应从45岁开始？
答案是肯定的。USPSTF指出，即使没有这些危险因素，也建议从45岁开始接受结直肠癌筛查。
此外，癌症干预和监测建模网络（CISNET）进行的建模表明，与50岁开始筛查相比，45岁开始结直肠癌筛查可一定程度增加生命年限，减少结直肠癌发病率和死亡率。
3.应选择性地为76-85岁的成年人提供结直肠癌筛查（推荐等级：C，临床净收益很小）
USPSTF认为，是否对这一年龄组进行筛查主要取决于之前是否进行过筛查，具体为：

  • 若该年龄段的人群此前接受过结直肠癌筛查，则再次筛查的净收益很小

  • 若该年龄段的人群此前从未接受过筛查，则可能从筛查中受益

对于这一组高龄患者，结肠镜检查的危害（例如穿孔和出血风险）以及CT结肠造影肠道准备导致的脱水或电解质失衡风险更大。
建模研究估计，在以前接受过适当筛查的平均风险成年人中，很少有75岁以上的人寿命会因此增加。
USPSTF推荐的结直肠癌筛查间隔时间如下：

  • 每年进行一次高敏性gFOBT或FIT

  • 每1-3年进行一次sDNA-FIT

  • 每5年进行一次CT结肠成像检查

  • 每5年进行一次乙状结肠镜检查

  • 每10年进行一次乙状结肠镜检查+每年一次FIT

  • 每10年进行一次结肠镜检查

USPSTF建议在为患者个性化选择最合适的筛查方式的同时，医患双方都严格遵循以上所推荐的筛查间隔时间。

中外指南异同：新指南起始

筛查年龄普遍下调，但具体年龄有所差异
▌ 我国指南：40岁开始进行风险评估
为顺应我国人群结直肠癌发病率自40岁开始上升，并在50岁起呈现显著上升趋势的新形势[4]，国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组于今年1月对《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》[5]更新中提出，从40岁起，一般人群应接受结直肠癌风险评估。人群进行结直肠癌筛查的起始年龄应根据评估后的风险来决定：

  • 对于高风险人群，应在40-75岁起接受结直肠癌筛查（强推荐，GRADE证据分级：中）

  • 中低风险的人群在50-75岁接受结直肠癌筛查（强推荐，GRADE证据分级：中）

但是，即使个人为中低风险，如1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁（弱推荐，GRADE证据分级：中）。
此外，考虑到筛查获益以及预期寿命，此次《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》更新暂不推荐对75岁以上人群进行筛查。
结直肠癌的筛查周期根据筛查工具的不同也有所差异，此次《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》更新中认为：

  • 对于高质量结肠镜检查，建议每5-10年进行一次（强推荐，GRADE证据分级：高）

  • 对于FIT检查，建议每年进行一次（强推荐，GRADE证据分级：中）

  • 对于乙状结肠镜检查，建议每3-5年进行一次（弱推荐，GRADE证据分级：中）

  • 对于结肠CT成像技术检查，建议每5年进行一次（弱推荐，GRADE证据分级：低）

  • 对于多靶点粪便FIT-DNA检测，建议每3年进行一次（弱推荐，GRADE证据分级：低）

▌ 国外指南：3年内新发指南均将筛查年龄下调至45岁
2018年，美国癌症协会将一般风险人群的筛查起始年龄降低到45岁[6]。
随后，在今年3月，美国胃肠病学会（ACG）也表示，基于新的45-49岁的年轻人患结直肠癌的风险正在上升的现状，建议从45岁开始对一般风险的个体进行CRC筛查（在这之前是50岁）[7]。
此外，其他机构推荐的起始筛查年龄则五花八门，如：

  • 美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）以及加拿大卫生保健预防工作组（CanadianTask Forceon Preventive Health Care）等团体公布的结直肠癌筛查指南均将50-74岁作为一般风险人群的筛查年龄（指南分别为2017年与2001年颁布）[8,9]

  • 2010年欧盟结直肠癌筛查指南推荐的最佳年龄范围应在55岁至64岁之间，且应在74岁之后停止[10]

  • 2015年亚太结直肠癌筛查共识推荐一般风险人群应在50-75岁时接受结直肠癌筛查[11]

但与上方将起始筛查年龄调整为45岁的指南相比，这些指南发布时间较为久远，许久未作更新，一些指南甚至颁布于十余年前，因此，很可能已经不适用于当今形势了。
小结：
我国结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，中国结直肠癌患者占全球结直肠癌患者的31%。研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低其死亡率。放眼国内外，结直肠癌筛查起始年龄下调是普遍趋势，《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》是一份基于循证医学证据的指南，其建议基于人群结直肠癌的风险分层进行筛查，高风险人群的筛查起始年龄甚至应该提前至40岁。
参考资料：
[1]Siegel RL,Miller KD,Fuchs HE,Jemal A.Cancer statistics,2021.CA Cancer J Clin.2021;71(1):7-33.
[2]Montminy EM,Zhou M,Maniscalco L,et al.Contributions of adenocarcinoma and carcinoid tumors to early-onset colorectal cancer incidence rates in the United States.Ann Intern Med.2021;174(2):157-166.doi:10.7326/M20-0068.
[3]US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.Screening for Colorectal CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.2021;325(19):1965-1977.doi:10.1001/jama.2021.6238.
[4]吴春晓，顾凯，龚杨明，等.2015年中国结直肠癌发病和死亡情况分析[J].中国癌症杂志，2020，30(4)：241-245.Wu CX，Gu K，Gong YM，etal.Analy sis of incidence and mortality of colorectal cancer in China，2015[J].China Oncology，2020，30(4)：241-245.
[5]国家癌症中心，中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组.中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）.中国肿瘤.2021.30(1):1-28.
[6]Wolf AMD，Fontham ETH，Church TR，et al.Colorectal cancer screening for average-risk adults2018 guideline update from the American Cancer Society[J].CA Cancer J Clin，2018，68(4)：250-281.
[7]Shaukat A,et al.ACG Clinical Guidelines:Colorectal Cancer Screening 2021.Am J  Gastroeterol.2021;doi:10.14309/ajg.0000000000001122.
[8]Rex DK，Boland CR，Dominitz JA et al.Colorectalcancerscreening：recommendations for physicians and patients from the U.S.Multi-Society Task Force on colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol，2017，112(7)：1016-1030.
[9]Care CTFOPH.Colorectal cancer screening. Recommendation statement from the CanadianTask Forceon Preventive Health Care[J].CMAJ，2001，165(2)：206-208.
[10]Malila N，Senore C，Armaroli P.European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis.First edition—organization[J].Endoscopy，2012，44 Suppl 3：Se31-48.
[11]Sung JJ，Ng SC，Chan FK，et al.An updated Asia Pacific Consensus Recommendations on colorectal cancer screening[J].Gut，2015，64(1)：121-132.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：晏妮
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