降压药物的合理使用（上）

高血压

是指未使用降压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。临床表现各异，有些并无特异性症状，有些有头痛、头晕、恶心及夜尿多、无力、发作性软瘫等，阵发性头痛、心悸、多汗，打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等继发性高血压症状。

常用的降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂，本文分上下两篇介绍这些药物的合理应用。

一．血管紧张素转换酶抑制剂

如卡托普利、依那普利、赖诺普利。

①卡托普利

成人口服，起始剂量12.5mg/次、2-3次/d，按需要1-2周内增至50mg/次、2-3次/d，疗效仍不满意时可联用其他降压药物。近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，起始剂量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。 儿童起始剂量为0.3mg/kg体重，3次/d，必要时，每隔8-24h增加0.3mg/kg，直至获得最低有效量。

注意事项：不良反应常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝，较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红，少见白细胞与粒细胞计数减少。与利尿剂、扩血管药物等其他降压药物合用，可致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用，可引起高血钾；与锂剂联合，可使血清锂水平升高。

②依那普利

口服，起始剂量5mg/次、1次/d，随血压反应调整至10-40mg/d，分1-2次服，如疗效仍不满意，可加用利尿剂。肾功能损害者可根据肌酐清除率调剂量，30-80ml/min时，起始剂量为5mg/d；<30ml/min时，起始剂量为2.5mg/d。

注意事项：双侧肾动脉狭窄者禁用，肾功能严重损害者慎用。其他降压药物、解热镇痛药物、利尿剂、麻醉药物、抗抑郁药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等可影响依那普利的效应。依那普利可增强酒精作用，高盐食物可降低依那普利的疗效，应避免。

③赖诺普利

原发性高血压推荐起始剂量10mg/d。肾素-血管紧张素-醛固酮系统高度激活者，如肾血管性高血压、低盐或低血容量状态，心功能失代偿或严重高血压首次服用可能出现血压过度降低，推荐起始剂量为2.5-5mg/d。维持剂量为20mg/次、1次/d，若治疗2-4周未达到预期效果，可适当增加剂量，最大剂量为80mg/d。

使用利尿剂者，可能处于低血容量或低血钠状态，初次使用可出现症状性低血压。使用前2-3d停用利尿剂。若不能停用，应调整起始剂量为5mg/d。同时注意监测肾功能和血钾，视血压变化调剂量。

注意事项：不良反应偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高，约5%者因不良反应而需停药。曾使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗而引起血管性水肿、遗传性或特发性血管性水肿者禁用。与其他降压药物有协同降压作用，但一般不与β受体阻滞剂及保钾药物合用；与保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶，或钾增补剂联用，应监测血钾；与排钾利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善；与吲哚美辛联用，减弱降压效果。

二．血管紧张素II受体拮抗剂

如缬沙坦。

80或160mg/次、1次/d，可进餐时或空腹服用，建议固定服药时间如早晨。一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。若降压效果不满意，可加用利尿剂。

注意事项：不良反应有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可见中性粒细胞减少症，偶有肝功能指标升高。与保钾利尿剂、补钾药物或含钾药物合用，可升高血钾水平；与氢氯噻嗪合用，可增加降压效果。

三．钙通道阻滞剂

如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平。

①硝苯地平

一般口服起始剂量10mg/次、3次/d；常用维持剂量为10-20mg/次、3次/d。部分明显冠状动脉痉挛者，20-30 mg/次、3-4次/d，最大剂量不宜超过120 mg/d。如病情紧急，可10 mg/次嚼碎或舌下含服，并根据血压变化，决定是否再次给药。

注意事项：不良反应可见外周水肿、头痛、头晕、乏力、面部潮红、便秘、低血压、牙龈增生，个别可发生心绞痛，可能与低血压有关。心源性休克者禁用。与β受体阻滞剂合用，可加重低血压、心力衰竭和心绞痛；与西咪替丁联用，硝苯地平的血浆峰浓度增加；葡萄柚汁会增加硝苯地平的血药浓度，增加降压作用。

②非洛地平

口服，起始剂量2.5mg/次、2次/d。常用维持剂量5mg/d或10mg/d，必要时可增加剂量，或加用其他降压药物。

注意事项：失代偿性心力衰竭、急性心肌梗死、妊娠妇女、不稳定性心绞痛者禁用。与β受体阻滞剂、西咪替丁合用，可使非洛地平的药时曲线下面积（AUC）和峰浓度（Cmax）增加；抗癫痫药物苯妥英、卡马西平或苯巴比妥可使非洛地平在癫痫者体内的血药峰浓度降低，AUC降低。

③氨氯地平

起始剂量5mg/次、1次/d，最大剂量可增至10mg/次、1次/d。

注意事项：严重低血压者禁用。与CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、利托那韦、地尔硫䓬联用，会增加氨氯地平血浆浓度；与辛伐他汀联用，会增加后者的暴露量；同时舌下含服硝酸甘油、长效硝酸酯类药物可增强硝酸酯类药物的抗心绞痛作用；与环孢素、他克莫司联用，可使后两者的暴露量增加。

④尼群地平

口服，起始剂量为10mg/次、1次/d，根据降压效果调整为20mg/次、2次/d。

注意事项：不良反应较少见头痛、面部潮红，少见头晕、恶心、低血压、足踝部水肿、心绞痛发作、一过性低血压，可出现过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎等。严重主动脉瓣狭窄者禁用。与β受体阻滞剂合用，可增加尼群地平降压作用，减轻尼群地平引起的心动过速，但也可能诱发和加重体循环低血压、心力衰竭和心绞痛，应注意；可增加地高辛血药浓度，平均增加45%，应监测地高辛血浓度，以防地高辛过量；与血管紧张素转换酶抑制剂合用，降压作用加强；西咪替丁抑制肝脏细胞色素P450酶，合用尼群地平时，注意调剂量。