手术室里的无形伤害，很多人却忽视了
骨科医生用 C 臂机透视比较多，这个在普通人看起来是重大安全隐患的问题，一些医生却不以为然。研究证明，在防护措施不当的情况下，医生所接受的辐射量是有可能超过限值的。
辐射有随机性效应，机体接受的辐射损伤在没有超过一定的辐射阈值情况下, 损伤可以在小剂量辐射的不断暴露状态下逐渐积累, 最后产生病态的累积效应, 比如肿瘤、畸形等。
本着对自己负责对病人负责的态度，我们查找了大量资料来研究手术室 C 臂机辐射防护的问题（特别感谢丁香园战友 @radioham 在论坛的全面整理），就此与大家分享。
C 形臂发出的 X 射线对人体有害吗？
辐射分为电磁辐射和电离辐射。电磁辐射（比如现代家电的辐射）的损伤相对电离辐射来说很轻，而电离辐射是一定会导致人体伤害的，C 形臂发出的 X 射线主要就是电离辐射。
X 射线进入人体后有三个效应：1. 穿过人体 2. 被人体吸收 3. 散射（X 射线激发出新的射线）。
手术室中病人受到的射线来自 X 光机直接发射的射线。而医生、护士等手术室的工作人员受到的辐射来自病人身体散射的射线。乳腺、性腺、眼睛晶体和甲状腺是对辐射比较敏感的器官，在受到辐射时要注意重点防护。
C 形臂示意图
C 形臂发出的射线分布是怎样的？
知己知彼方能百战百胜，我们得了解一下 C 臂机辐射的射线分布。由球管发出的射线进入人体后，1% 穿过人体进入增强器，其余 80%-90% 的射线被病人吸收，10%-20% 的射线被人体散射。射线随距离增大为原来 a 倍，强度衰减为原来的 1/a2 倍。
如何做好个人防护减少自身射线？
1. 普通手术可不穿防护衣在手术室铅墙外（>4m）进行远距离控制，在不增加手术污染几率的情况下离得越远越好。
2. 特殊手术比如脊柱方面的手术要多次透视，跑来跑去不方便，而且容易增加污染几率，则牢记「床边 5 点」👇
（1）透视时与患者的距离 > 1.5m：研究证明距离患者约 1.5m 进行透视，与站在 C 臂机旁边相比可使术者所经受的辐射量降低约 48%～63%，且不增加手术时间，简便易行，是适用于临床上推行的辐射防护措施
（2）如果球管和增强器是水平放置，那么应该站到增强器那一边，越远越好
（3）使用保护设备（穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套等）
（4）眼睛扭转向外
（5）避免手部直接辐射：如果需要握持手术器械，也可以使用镊子或其他器械
如何减少 C 形臂射线的剂量和散射线？
1. 正位时球管放床下：如进行正位拍片，最好的办法就是把 C 臂机的射线发射源即球管放在床底下，然后与术者之间隔上铅帘等防护装置，这样散射出来的射线基本就被挡住了。
2. C 臂机接收器尽量贴近拍摄部位：接收器离病人越近，能有效接收穿过病人的 X 射线就越多，并且对应的球管离病人更远，病人受到的辐射更少，所以可在满足无菌要求的情况下使 C 臂机接收器尽量贴近拍摄部位，这样出来的片子质量又高，还可使发射强度不至于太大。图像大小上应避免使用放大模式，因为视野面积减少一半会使剂量率增加至 4 倍。
3. 透视的部位对准增强器中心：如果不对准中心，有可能导致成像偏黑甚至出现废片，特别是拍脊柱图像时，正位时比较容易对准，但是侧位时要注意，预想一下椎体位置，保证人体覆盖了至少在 50%～70% 左右的中心位置。
某机器的脊柱正位，侧位正常片，侧位偏离中心后偏暗图像以及和侧位严重偏离中心后导致的废片。注意使用的是体模，和真实人体 X 光片有一定的差别。
4. 图像质量不用追求完美，能满足手术需求即可。因为高质量的图像一定意味着更高的射线剂量。
5. 不同品牌的机器可能有自己的个性化设置，比如进行连续透视时频率的调节，进行进行电压 kV 和 电流 mA 的调节，进行 LowDose 模式的选择。
建议手术室操作 C 臂机的工作人员对机器操作多加学习，以更少的射线剂量满足手术需求。有时候操作得当可以达到 10 倍的降低剂量！
6. 减少连续透视，在第一次曝光稳定后，随后的曝光采用点片或单脉冲透视即可。
如果需要连续透视可以采用 4pps 或 8pps 放线，尽量避免连续放线。单脉冲放线 (50ms 脉冲）和连续放线相比可以把射线剂量降低到 5% ，4PPS 放线可以降低到 20% ，8PPS 放线可以降低到 40%。
7. 其他减少散射线的方法：使用限束器（Collimator）和可拆卸滤线栅和可拆卸滤过。
铅眼镜这么便宜能防射线吗？
铅衣太重了怎么办？
晶体、甲状腺是要高度警惕的器官，所以铅围脖和铅眼镜也是必不可少的。0.5 mm 铅当量的眼镜能吸收 99% 的射线，购买时尽量选带侧面防护的铅眼镜。
铅衣的铅当量有 0.25 mm、0.35 mm 和 0.5 mm 的。对于 100kV 透视，0.25 mm 铅当量的铅衣可以降低 90% 的辐射剂量，0.5 mm 当量的铅衣可以降低 97% 的散射线伤害。
铅衣有两截式和连体的。两截式的比较好，可分散一部分重量于髋部。而连体衣若不扎腰带则整个重量都在肩膀上，穿时腰带要扎好，让髋部负载一部分重量。
铅衣使用后只能挂起来，不能平放和折叠，否则会导致局部铅当量变薄和射线泄露。
距离机器 2 米远，射线就接近 0 了吗？
距离机器 2 米远的地方射线绝对不是零，如果不采取个人防护措施，年吸收剂量肯定超过国家安全标准。即使穿 0.5 mm 铅当量的铅衣也只能降低 99%，还不能说降到 0 。
国际原子能机构文献说的是只有满足下面条件才是安全的：穿戴个人防护，个人剂量监测，定期体检。
出射线时躲到铅屏风后就安全了？
答案是未必！！！
射线打到手术室内的其他设备材料后会激发出新的散射线，这样的散射线比较少，但确实存在，在实际防护中很容易被忽视。
个人剂量监测怎么做？
个人剂量监测就是监测在工作中受到的辐射剂量，常见的是佩戴剂量笔。
剂量笔应佩戴在左前方衣领上。如果穿了铅衣，应该佩戴在铅衣后面。如果手术时手经常暴露在球管发出的射线中，需要在手部佩戴指戴式剂量笔。佩戴一段时间后需要送到专门的部门去测量累积的剂量。送检周期最大不超过 3 个月。
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全身各组织 |
每年累积剂量限值（mSv） |
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职业人员 |
公众 |
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四肢 |
500 |
50 |
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皮肤 |
500 |
50 |
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甲状腺 |
300 |
30 |
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晶体 |
50 |
5 |
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全身 |
50 |
5 |
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其他组织器官 |
500 |
50 |
国际防辐射委员会推荐组织器官辐射剂量限值
患者防护怎么做？
患者不像医生常年在手术室里吃射线，从而其防护也很容易被忽视。但是我们要明白，患者离球管距离很近，接受的是短时高剂量的辐射，与医生长时低剂量的辐射相比伤害更大。
接受 C 臂机 X 射线暴露的部分患者因手术难易程度会反复多次长时间暴露于 X 射线检查, 部分患者单次术中接受的电离辐射总量有可能大于医务工作者年累积量。
因此我们要对患者采取防护措施，特别是儿童患者。手术前一定用铅制品覆盖住患者的甲状腺、乳腺、眼睛以及性腺等部位。
射线对生育的影响？
在对孕妇进行透视检查时要有一定的预防措施，这样做的目的是为了尽量减少未出生婴儿所受到的辐射。
未出生的婴儿被认为比成人或儿童对潜在的有害辐射影响更敏感。在许多检查中，如头部(包括牙齿 X 光)、胸部和四肢的 X 光检查，由于病人的盆腔区域没有暴露在 X 光射线下，因此对未出生婴儿的剂量会很低。但为了达到更高标准的防护要求，可以在手术过程中着重注意用防护品保护孕妇骨盆区域。
对于医生，怀孕后应该立即申请暂时离开能接触射线的岗位，怕射线不是什么丢脸的事情。
你们科室用 C 臂机频繁吗？一般脊柱内固定或者四肢手术 C 臂机用几次？防护设备都齐全吗？有没有什么其他减少射线的好办法？欢迎留言告诉我们～
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