感受经方治疗的效果——茯苓饮治疗反复胃部胀满及以胃部躯体化症状的思考
11月1日，时间过得真快，又是来到年末的时节，一天一天，日子就这样过去了，都还记得每个月是如何走过来的，却是已经来到了11月，不管2019年10月过得如何，忧愁、悲伤、快乐，都已经翻过去了。
今天一个中年男子，走了进来，他拿着一堆的资料，无数的胃镜检查单，脸上写满着焦虑及担忧。
原来是一个老患者，做了胃镜后诊断为萎缩性胃炎，不知从哪里听到，萎缩性胃炎会癌变，自己就变得紧张焦虑了，反复胃镜检查。
加上胃胀、胃痛难受，躯体化的症状及不适，带给了他更大的压力，去年在旧院的时候，在门诊治疗了2个月基本就好。
我翻开他的病历，用过附子理中汤，乌梅丸，半夏泻心汤，最后一次善后用的是陈夏六君子。
现在因为饮食不注意，出现胃胀胃痛，又开始新一轮的检查，焦虑，1个月前父亲的脑梗又加重了他的心理负担。
现在主要症状：胃胀，胃痛，大便不成形，饮食胃口尚可，吃进去就胀，无口干口苦，无胸胁胀满，无潮热，无头晕头痛，舌胖大，苔白，脉沉细。
前面的医师开了四逆散加乌贝散，他说效果不好。
我摸了肚子，胃脘下有点硬，痛不明显，腹直肌痉挛，全腹肌力2级。
六经辨证：太阴病，胃虚水饮兼气滞
治疗：温化水湿，健胃行气
拟方：理中汤合茯苓饮
干姜10g,茯苓20g,苍术15g,枳实15g,党参20g,陈皮 30g,蒲公英30g,浙贝母15g,海螵蛸15g,砂仁10g,木香 10g，生姜20g
中药5付,每天一剂,水煎,口服。
外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方。
条文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”
方药组成为：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。
六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。
太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，阻碍胸中气机，影响肺气宣降，而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。
痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关，外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗中也多有应用。
主治病证
外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。
症状表现为胃脘胀满不适，胸闷气短，咳痰喘等。
正如条文中所谓“心胸间虚，气满不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”。
所以治法为“消痰气”，条文虽然简约，但病因、病机、治法一应俱全，值得细细体会。
太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。
正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
从外台茯苓饮方药分析来看，参术苓健脾利湿，为四君子汤义；枳实、橘皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。
方中含有异功散方义，在健脾的基础上注重脾胃气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达脾胃气机。
方药治法
外台茯苓饮可拆方分为两组。
一者参术苓为主。
一者以橘枳姜为主。
其中参术苓，是最常用温中补虚的药物，加入甘草即为后世名方四君子汤。
而橘枳姜亦是仲景常用药物。
方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。
枳实、白术合用为枳术汤，出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
方中枳实七枚，白术二两。枳实除结去满，白术补虚逐饮利水，治水气互结盘踞心下，心下坚满者。
橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
方药：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。
橘枳姜汤温中行气化饮，故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。
痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。
后世“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，即是此意。
故仲景有曰：“病痰饮者当以温药和之。”
此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之，以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。
张元素将枳术汤易汤为丸，李东垣更多有发挥，在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等。
其方后注曰：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气……此能用食药者也。
此药久久益胃气，令人不复致伤也。”临床治疗痰饮水湿证，需要标本兼治，肺脾同调。
既要祛除痰饮水湿的有形之邪，还要恢复人体机能，杜绝其产生的内环境，达到标本兼治的治疗目的。
所以，外台茯苓饮在参术苓健运基础上，橘枳姜行气祛饮，合用则攻补兼施，较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。
这个患者，使我想起2016年的一个病人。
56岁，女，人微胖，身高155cm，体重128斤。
胃底疼2天，疼痛部位接近中脘穴，一横条都比较痛，右边比左边要痛，不能弯腰，弓背，会感觉有点像在里面，偶尔会鼓起一个小球状。
目前胃痛，伴有咳嗽，昨天晚上才开始有咳嗽，伴有少量白色的痰，有些黏。
平时下午会艾灸胃部，腰部和颈椎。（感觉每次变天胃都会不舒服。）
我问：平时恶风怕冷不？
答：不太怕冷，四肢还是蛮暖和的。
我：大小便情况如何？
答：大便不正常，一般两天一次，小便正常，没有尿频之类的状况，晚上很少起来。
问：睡眠如何？
答：睡眠质量一般，胃部不适的时候会心烦多梦，平时梦也较多，平时都是睡得比较晚，经常是十二点之后才休息，早上八点九点才醒。
问：月经正常否？有痛经或推迟或者提前不？
答：已经绝经好4年。
问：出汗多不？
答：比较大汗，一般是背后，背脊的地方汗比较多，头，脸等部位汗比较少。
问：还有其他症状吗?
答：头晕，头的上半部晕，偶尔会痛，不是很剧烈的痛，主要是从额头到头顶，晕起来的时候，不能偏左边休息，一歪向左边就晕，转过来一会就会好些。
问：还有其他疾病吗？
答：腰椎键盘突出，现在不是经常痛，如果剧烈运动，或者搬运重物才会痛。
问：有什么药物过敏吗？
答：之前有青霉素、黄安过敏。
问：以前是否做过手术？
答：除了胃部息肉切除，没有做过手术。
问：胃可有问题？
答：胃部之前去看过，医生诊断为慢性萎缩性胃炎，伴有部分上皮肠化，胃底部有息肉（做胃镜切除），有时候吃饱了，胃底不舒服。平时吃饭胃口很好，吃的也蛮多的。
饭后呕吐，反酸，暖气，肚子涨，胃口不好，吃的少。或者吃多但易饿。
问：还有无不良嗜好?
答：不吸烟，偶尔喝葡萄酒，白酒也会喝一些，但是都不是经常喝，不喜欢吃冷饮，水果之类的食物。
喜欢吃辣椒，口味比较重一些。睡觉比较迟，一般都是看电视到晚上十二点左右才入睡。
问：以往疾病的治疗经过，做过什么样的检查等
答：4年前诊断为萎缩性胃炎，伴有部分上皮肠化，曾经住院治疗过一段时间，后来切除胃底部息肉之后，半个月出院，没有明显疼痛症状（当时医生说，这个胃病和经常生闷气，心情不适有关。
建议少吃或者不吃肉，可以吃少量牛肉，医生诊断是胃寒，建议不吃寒冷物品，包括水果，冷饮之类，）之后两年没怎么复发。
（2年前，家里父亲生病，妈妈一直照顾，劳累过度，后来父亲过世，妈妈一度伤心过度，之后偶尔就会胃部疼痛，开始感觉胃底有不适症状，但是开始还不是很明显，最近三个月，胃部疼痛症状越发频繁，感觉弓背就可以感觉到胃部有东西抵着胸口，会疼。）
问：自己一天饮食习惯？
答：早上有时候吃泡饭，或者是面条，或者是麦片和鸡蛋，中午米饭，晚上米饭，不喜喝茶，很少吃零食。
（早餐吃的比较晚，有时候带孩子忙起来，会忘记吃，中午，晚餐比较正常，胃口不错）
舌像：
患者平素有胃疾，因情绪症状而诱发，肝气郁滞，横逆范中焦脾土，脾胃升降失常，寒热夹杂，脾不健运，胃失和降，用四逆散行气疏肝，甘草泻心调和寒热，升降得调，气从以顺，通则不通。
同时嘱女多陪伴老人，疏解其内在压抑的情绪，很多症状表现出来的其实是由内在的情绪所引起，推荐她听《绝处逢生》《黄帝内经》，按揉四关穴，合谷，太冲，顺推膻中穴。
膻中为心包络经气聚集之处，是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴，又是宗气聚会之处，能理气活血通络，宽胸理气。
关于我记忆最深刻的就是五年前，那时我在南宁进修学习，一个患者惊恐发作，觉得胸前有压压炸感，胸闷，喘不过气来，觉得自己要死了，打电话给我。
说，林老师，我觉得自己要不行了，怎么办？
我知道她以前每次惊恐发作都要去医院，急诊科医生都认识她了，心脏彩超做过没问题，担心自己是不是冠脉的问题，做了造影，也没有问题，每次发作都打120，有时去到急诊输上液体就好了。
我就说，你按揉下膻中，同时配合深呼吸，放松下来，她听了我的话，做了十分钟就缓解了，让我明白了膻中宽胸理气作用。
以后她发作，都是这样缓解，再也没有打过120。
三年后我再次接到她电话时，是问她孩子关于过敏的问题，才知道她的焦虑好了，并有了个女孩。
老人失去伴侣后，可能最需要的就是陪伴吧，可是我们多少人能做到呢？……