伤寒论学习：163条-165条
钦中医经方学社讨论记录
主持人：黄大春老师
时间：2017年12月12日20：:0-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：163条、164条、165条。
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 163条，请大家踊跃发表自己的见解。
163.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利不下止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
佳明老师：太阳病，外证未除，表证没解，而用了下法，里虚邪陷，表热随泻药内陷而利，表热未罢者，为协热利。
大春：163条理解，表证兼里虚的治法：伤寒表证，应该发汗，却错误的使用了下法。以致中气大伤，胃阳受损。病人外有太阳证的发热见证；里有太阴证的下利不止、心下痞硬等症状，病属正虚邪实，表里不解。而桂枝人参汤扶正祛邪、双解表里为主。
陈青：163太阳病表证未解，而又连用下法，泄热内陷于里，一方面形成协热利，利下不止，另一方面形成心下痞硬，胃气虚弱。误下则致里虚，外热乘里虚而在，里虚遂协同外热变而为利。治疗上就应该是解表兼扶正，解表温里，益气消痞。桂枝辛温以解肌发表，兼以温经止痛；人参大补元气，助运化、受纳而正脾胃之升降，共为君药。以辛热之干姜为臣，温中焦脾胃，祛里寒疼痛。脾阳不足，脾气不运，水湿易生，故佐以白术，补气健脾，燥湿止利。重用甘草，益气健脾，和中调药，为佐使之用。诸药配合，是以温阳益气、顾护中阳为主，解表为辅。
利城老师：163太阳表证未解，就用了下法，伤了阳气，入了太阴，导致既发热，又下利不止，脾胃气机升降失施，气机郁滞故痞硬，本病的下利是太阴的下利，是一种寒利，不甚臭，甚至利下清谷，脘腹冷痛等，表里同病。宜表里双解，用理中丸温太阴之虚寒，以桂枝解太阳之表。
小芳：163条，桂枝人参汤，属理中丸加桂枝，属太阴太阳同病。以太阴为主。出现心下痞、硬、下利，缘于太阳未解太阴亦受邪也。予桂枝解表，理中丸温补中焦。
永芳：163条：太阳表证宜以汗解之，而反多次下之，损伤中气，遂使表热内陷出现协热下利不止，心下胃脘部痞硬，造成表邪不解兼有里虚的太阳太阴并病，桂枝人参汤主之。
佳明老师：中焦虚寒而下利不止，以转太阴病，胃虚而焦虚寒而下利不止，以转太阴病，胃虚而邪入，而心下痞硬。太阳太阴合病，为表里双解，用桂枝人参汤证，桂枝甘草汤＋理中汤组成。邪入，而心下痞硬。
泳章：163：太阳病不解，当先发汗解表为先，若误用下法，导致脾阳损伤，脾失健运，清气不升而精微下趋，故利下不止，中焦气机不疏，则出现心下痞硬，虽使用下法，但表邪仍在，以桂枝人参汤表里同治。
刘敏：对伤寒163条理解:太阳病应用汗法，后下之，，表未解而再三攻下，导致中阳被伤，脾失升清，下利不止。这是表证未解再填里虚。此处的“心下痞硬”为攻下导致的脾胃升降紊乱，气机不畅，胃脘集结。用桂枝人参汤和里解表。人参，白术，干姜，甘草，有理中汤含义，治被伤损的中土（脾胃），温中益气止泻，再加桂枝助阳解表。
刘敏：为什么说没有硬呢？
一萍老师：外热不退，内寒漸增，升降倒行，清浊异位。
秋玲：对条文163的理解本条论述“胃虚心下痞硬”的证治。太阳病外证未解，本应汗解，却误用下法，使里更虚、邪热内陷，出现“下利不止，心下痞硬”。此以表不解，里气大虚，邪结于里（致心下痞硬）是为表里不解，故以桂枝人参汤解表和里。表未解者，辛以散之；里不足者，甘以缓之；故在理中汤基础上加桂枝。
曹丽君老师：桂枝用量，桂枝人参汤中的桂枝量四两，但按仲景的用药习惯，用四两桂枝之方中，没有一方属于解表，如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、甘草附子、桂枝附子汤等，而一般解表剂的桂枝用量是三量，如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等。可见仲景的用药习惯，四量以上桂枝用于温通心阳、平冲降逆、通阳散寒除湿等，解表用桂枝，多在三两或以下。
春宏老师：“协热而利”是怎么回事？
永芳：表热内陷？
梁天：163条太阳证，外证未解，数用下法，使邪热入里，造成了邪热利，下不止，又因误下而内虚，胃不和，心下痞硬，这是太阳不解与里虚，使用桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，解太阳之表，健脾和胃。
春宏老师：“利”是不是这个“痢”？
符英：163:太阳表证未解，又数次误下，病传太阴，下利不止推测其为虚证、寒证，表里同病，一方面以桂枝解肌，另一方面以干姜温里，白术、甘草建中，人参补气。
春宏老师：何谓“协热”？
佳明老师：在伤寒论里头，凡是表热未罢而利，称为协热利。
梁天：《伤寒论条辨》 协，互相和同之谓。言误下则致里虚，外热乘里虚入里，里虚遂协同外热变而为利。
一萍老师：协与和，同义。
佳明老师：258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。139、太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止。必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。140、太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕，脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
张宝健老师：赞同梁天的观点；一例肠梗阻的患者，腹部取穴效果没有背部膀胱经效果好，您这个理正对口。
永芳：@张宝健老师——天津 您考虑表未解？
张宝健老师：是的。
佳明老师补充：太阳太阴合病，为表里双解，用桂枝人参汤证，桂枝甘草汤＋理中汤组成。
与62条相鉴别，为桂枝汤证中气沉衰而未陷于阴者，本为数下而利不止，太阴里虚而表未解。
164.伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
陈青：164伤寒表证，误用下法后又复发汗，大泻下使致表邪内陷而为心下痞，一方面汗不得法，所以仍然恶寒而表不解，治疗上现予解表，表解后再予治痞。
泳章：164:表证误用下法后，虽然已经发汗，由于津液耗伤太过，汗为心之液，出现表邪入里化热结于心下，则出现恶寒现象，提示表邪未解，不能误用下法，应该当先解表，若表邪解之后乃可用下法攻之，解表宜桂枝汤，攻痞宜用大黄黄连泻心汤。
佳明老师：伤寒应该用汗法，而下后，又发汗，为逆治，误治后表内陷而形成痞证，恶寒言表证依然存在，表里并病，表里同病，阳气足而正气足，先解表而后治里，阴性病正气虚寒不足者，先治里后治表，谓不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。
秋玲：对条文164的理解太阳伤寒，本应汗解，大下后又表仍不解，又重发汗，下后邪气内陷，痞结心下，致心下痞硬，汗后仍恶寒，提示表未解，当先解表以治外。这个解表不能用麻黄汤，因麻黄汤为发汗峻剂，且前头大下后津液已伤，当用桂枝汤小发其汗以解外，如条文“44、太阳病，外证未解，不可下也。下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”外解已后，方可用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞。
小芳：164条，临床常见该种情况，感冒后仍有鼻塞流涕，怕冷纳差，不欲饮食，甚则泄泻的情况，以小儿多见。表里同病治疗次第的问题。先开表之门，再攻里之邪。
永芳：164条：伤寒汗下后不解，出现心下痞硬兼恶寒等表未解的症状，既有邪热内陷导致的热痞又兼有表不解，当先用桂枝汤解表，表解后用大黄黄连泻心汤攻痞。本条中恶寒者，表未解。为了与“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻汤主之”的阳虚的附子泻心汤的心下痞鉴别，当在恶寒前加发热二字，为发热恶寒者，表未解。以方测证，本方证当属于"病有发热恶寒者，发于阳也"的表阳证。
梁天：164条：伤寒本应以汗解，但先大下后，再用汗法，此时里虚，使表邪内陷而为心下痞。若还有表证，此为表解里未和，当先以解外再攻其痞，以桂枝汤解表，若热痞则用大黄黄连泻心汤。
利城老师：这一条讲表里同病，治当先解表后治里。伤寒病经过误治后，邪热内陷，陷于阳明。热座心下，气机郁滞，发为痞，解表因已用发汗等法已伤正气，故不宜用麻黄剂，用桂枝汤，又以大黄黄连泻心汤以清热消痞。
一萍老师：163条 证为‘’外热而内寒‘’，宜桂枝人参汤双解表里；164条 外感而内热，投桂枝汤解表，大黄黄连攻痞，二者攻补不同。
佳明老师：下之后，复发汗，津液已有所失，用桂枝汤，心下痞因又下又汗，表热内陷于胃而痞，用黄连泻心汤。
永芳：以方测证判断为热痞？
佳明老师：热痞，应该还有发热。
刘敏：对伤寒164条理解:伤寒乃表证治当汗解，却用攻下法，损阳伤阴；接着又用汗法，复伤营卫，形成心下痞。表未解，应该用桂枝汤来解表，不用麻黄汤，麻黄汤发汗太过。后以大黄黄连泻心汤治痞。
佳明老师：热痞，应该还有发热。
165.伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
陈青：165伤寒发热汗出不解，表尚未已；心中痞，大便不利，里病又急。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞之里也。太阳病发热汗出不解，心下痞，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。
泳章：165:伤寒发热，应当发汗后热自解，但汗出热未解，证明表邪已传入阳明，入里化热，气机运行不畅，则心中痞硬，邪热互结于中焦，清浊分辨失常，上逆而呕吐，下行则利下。宜用中和法解，大柴胡汤。
大春：165条大柴胡汤理解，少阳病传入阳明可以按照阳明论治，然而在少阳初传阳明的阶段，往往阳明里证已见而少阳半表半里证仍未解除。因此，少阳阳明两经证候同时并见就形成了少阳兼里证。
佳明老师：伤寒发热，表证汗出，热不解，心下痞硬，为实也，内有容物，拒按，不是人参药证，呕吐为柴胡证，下利为里热，少阳阳明合病，从表直传半表半里及里，转变了少阳阳明合病，以大柴胡汤治之。又兼阳明,此从表直传半表半里及里,转变为少阳阳明的并病。心下痞硬为实结,非下后肠胃虚者可比,与人参所主的心下痞硬似是而实非。要点在呕而发热、下利或心下急结等。本条所述呕吐下利多见于急性胃肠炎及痢疾等。
永芳：165条：伤寒发热用了发汗的方法不解，仍发热但不恶寒并出现心下痞硬(此心下痞硬较泻心汤更为严重，拒按)，呕吐下利的少阳阳明合病，当用大柴胡汤和解少阳兼清里热。
佳明老师：下利之寒热虚实、是否可下,应参考:
①腹诊。腹硬满拒按,脐上热,为阳证,可下;不拒按而软,脐下清冷,为阴证,不可下。
②大便。焦黄热臭或下利纯青,或水中有小结块,皆阳证,可下;色淡黄,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆阴证,不可下。
③小便。赤涩,可下;清白不涩,不可下。
临证更参脉、舌、气息方可确诊。
刘敏：对165条理解:伤寒发热，汗出不解,邪热乘虚而入,入里化热，影响到少阳枢机不利的同时,热伤津液，使燥热充斥于里而造成阳明燥屎内结的里实证,燥热逼迫肠中津液下渗而出现热结旁流,故用大柴胡汤和解少阳的同时兼清阳明里热。
一萍老师：这里的发热属于哪类发热呢？
永芳：没有恶寒，我觉得是里热。
梁天：165分析：本是太阳伤寒，“呕吐下利”知邪入里传变为少阳，心下痞硬是有实邪内结，辨证当属阳明热利，又因伤寒论103条中说“呕不止，心下急，郁郁微烦者，用大柴胡汤”， 故这条说的是少阳与阳明合病，主方选用大柴胡汤两解之。
佳明老师：太阳病发热。
一萍老师：热自内发，非表证之热。
秋玲：对条文165的理解
本条论述少阳阳明合病证治，伤寒发热汗出不解,邪热乘虚而入,热邪结于心，致心中痞硬；入里化热影响到少阳枢机不利的，出现呕吐；热伤津液使燥热充斥于里而造成阳明燥热，燥热逼迫肠中津液下渗而出现下利,故应用大柴胡汤和解少阳的同时兼清阳明里热。
小芳：165条，此处的呕吐，下利当属里热熏蒸所致，太阳未解，又见阳明，予大柴胡汤。
佳明老师补充：前面论述的太阳病，用汗法不解。
曹丽君老师：大柴胡汤和小柴胡汤的关系，小柴胡汤证是以小焦营血偏虚而邪气停滞在里为其病机核心，或兼有中焦偏虚、虚热上炎、热在上焦等其他病机，按大、小的关系来看，则大柴胡汤证的正虚较轻，其方义并不考试补益，是专一泻而不补，以通降邪气为主要目的，这一病机特点在张仲景对大柴胡汤的功效描述可证。《伤寒论》103条说，与大柴胡汤下之则愈，而在《金匮要略》十篇12条说，此为实也，当下之，宜大柴胡汤，大柴胡汤属于通下，之剂，比小柴胡汤能通降中下焦营血之功，则大柴胡汤的通降力量更强，能通下大便，属于泻下剂。
符英：164:有一分恶寒就有一分表证，伤寒表未解又大下又发汗，表邪内陷，表里同病，以方测证，用大黄黄连泻热除痞，此里证为里实热证，而不是像163的里虚寒，（163时可表里同治），仲师强调先解表，方能治里。故是否可以推测出仲师表里同病的治疗选择:里虚则可表里同治，而里实证时则需先解表再治里？
佳明老师：汗法后热内陷，现呕吐为少阳，下利为阳明。
一萍老师：汗出不解，针对“发热”而言，是内有阳明里证。
佳明老师：为少阳阳明合病，表以无；我觉得是传变的时候形成的。
春宏老师：下利之寒热虚实、是否可下,应参考:
①腹诊。腹硬满拒按,脐上热,为阳证,可下;不拒按而软,脐下清冷,为阴证,不可下。
②大便。焦黄热臭或下利纯青,或水中有小结块,皆阳证,可下;色淡黄,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆阴证,不可下。
③小便。赤涩,可下;清白不涩,不可下。
临证更参脉、舌、气息方可确诊。
佳明老师讲的真好！
《内经》曰：诸病水液，澄澈清冷，皆属寒。
丽君老师：大柴胡汤与小柴胡汤皆用七味药，以小柴胡汤为基础看大柴胡汤，两方同用柴胡，黄芩，半夏，大枣，生姜，可知其证与小柴胡汤证一样有邪气在下焦，胃虚而虚热上炎的病机特点，大柴胡汤中生姜加重二量，剂量为五量，生姜在小柴胡汤中用的目的本在于助半夏宣散中焦脾胃精气，以治呕吐，加重生姜剂量为加强宣散中焦脾胃阳气，反应气机上呕吐证情较重，呕吐加重反应正气意欲抗邪，相对胃气虚较轻，另外，生姜用五两这一剂量，还有旋复代赭汤，桂枝勺药知母汤。
一萍：呕吐而下利者，戊土迫于甲木，胆胃两家之郁塞也，上下二脘不能容纳水谷也。
利城老师：伤寒发热，汗出不解，而伴呕吐，是邪气入了少阳，心下痞硬而下利者，是阳明热结在里，当有利下急迫臭秽，口干欲饮的阳明里热证状，需和解少阳，清泄里热，用大柴胡汤主之。
丽君老师：165条是心中痞硬，其他条是心下痞硬。
那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由大春老师整理，谢谢大春老师！