神经血管解剖学习-颈内动脉
颈内动脉约在第4颈椎水平，约相当于甲状软骨上缘处（图1），由颈总动脉发出。但也可高至C1或低达T1椎体水平，这种变异往往是双侧的。颈
总动脉左右各一，两者的起点和长度均有不同，左侧颈总动脉起自主动脉弓的顶端，右侧颈总动脉起自无名动脉，左侧颈总动脉因起点低，并上升至胸锁关节水平，故较右侧长。从胸锁关节以上，左右两侧长度基本相同。颈总动脉的起源有许多变异(图2)。右侧颈总动脉的变异多见，左侧颈总动脉也可以起源于头臂干或左锁骨下动脉。有少数左右颈总动脉起源于一条总干上。或者颈内、外动脉分别直接发自头臂干和主动脉弓之上。颈总动脉也可能先天发育不全。对此，在行全脑选择性血管造影时，可做到心中有数，便于选择插管顺利完成。在颈总动脉的末端及颈内动脉的起始部略扩张，为颈动脉窦，可影响全身血压的调节，在此处插管时应避免刺激，以免诱发心动过缓和血压下降等并发症。
图1颈内动脉颅外段与颅内段走形
图2 颈总动脉起源的正常变异
1.头臂干；2. 右锁骨下动脉；3.右椎动脉；4.右颈总动脉；5.左颈总动脉；6.左椎动脉；7.左锁骨下动脉。
颈内动脉管径一般为5mm左右，左右管径相差不明显，一般等大占多数，不等大的以左侧比右侧粗为多。颈内动脉比较恒定，很少发生缺如，若有缺如，一般也只发生于一侧，颈内动脉供应大脑半球的大部分脑叶、眼球、眶内附属器官和前额皮肤。其从颈内动脉分出后，向上在颅底经颈动脉孔入颅穿过海绵窦，止于前床突上方大脑前、中动脉分叉处。儿童的颈总动脉分叉一般较高，约60%位于第2、3颈椎水平。颈动脉的走行可分为，4段，即颈段、颈动脉管段、海绵窦段和床突上段（图3）。
图3 颈内动脉与椎动脉各段的径路
1．颈内动脉颈段（颅外段） 位于颈部、是颈内动脉各段中最长的一段，从颈总动脉分为颈内、外动脉处起，至颅底止。此段全程无任何分支，而颈外动脉在颈部则有许多分支，手术时可借此特点与颈外动脉相鉴别。颈内动脉的前面有舌下神经、面总静脉和枕动脉通过，后面与颈上神经节、舌咽神经和迷走神经相邻，其前内侧为颈外动脉，前外侧为颈内静脉。颈内、外动脉相邻很近，几乎并排上行，至二腹肌后缘深面以后颈外动脉进入腮腺，颈内动脉经腮腺及茎突深面而达到颅底，续为颈动脉管段。由于
颈内、外动脉的上述位置关系，当颈内动脉颈段闭塞时，在颈部用触诊方法触摸颈内动脉有无搏动是不太科学的。因为颈内动脉位置偏深，触诊困难，闭塞时，虽其本身无搏动，但与其相邻的颈外动脉仍有搏动，通过传导同样可以传至颈内动脉。故在一侧颈内动脉闭塞时，触诊颈部左右两侧颈内动脉往往没有什么不同。为了改进对颈动脉搏动的检查，嘱患者仰卧，用力呼吸，在表面麻醉下，检查者戴手套，在扁桃体床处进行两侧颈内动脉触诊。此外，压迫病变对侧颈总动脉15分钟或20分钟后，在颈动脉血栓形成患者可以出现昏厥或抽搐，但应避免压迫颈动脉赛。
2．颈内动脉颈动脉管段（岩骨段） 此段从颞骨岩部的颈动脉管外口起至穿过硬脑膜进入海绵寞之前止。由于此段血管大部分位于颞骨岩部的颈动脉管内，故名岩骨段。此段在颅底入颈动脉外口后，在颞骨岩部的颈动脉管内走行，在管内先向上，进而弯向前内，最后穿出颈动脉管内口至破裂孔部，越封闭破裂孔的软骨上方进入颅内，续为海绵窦段。颈动脉管段相当于颈内动脉x线造影的第5段（图4、图5）。此段为硬脑膜所包被，其周围尚有许多细小静脉和交感神经丛围绕。
图4 颈内动脉造影（侧位相）
图5 颈内动脉造影（正位相）
3 颈动脉海绵窦段（虹吸部下半） 是颈内动脉岩骨段的直接延续，由于此段动脉行于海绵窦内故称海绵窦段。它相当于x线片上的颈内动脉笫4、3段（图4、图5）。海绵窦段在后床突外侧起始，先沿蝶骨体两侧的颈动脉沟由后向前行，其外侧有展神经，再向外有动眼神经、滑车神经和三叉神经第1立（图6，图7），后上方有后床突，前上方有前床突，至前床突山侧再弯向上后，穿海绵窦项部的硬脑膜，随后入蛛网膜下隙，于前床突内侧移行为床突上段（图8）。此段动脉在海绵窦中或出窦不远处发出若干细支，供应第Ⅲ~Ⅵ对脑神经、三叉神经半月节、脑垂体、颅前窝和颅中窝的硬脑膜。
图6 海绵窦冠状切面
图7 颈内动脉海绵窦与颅内神经的关系
颈内动脉虹吸部血栓形成时，阻塞侧可出现眼睑下垂和复视；有时出现瞳孔缩小等不完全性霍纳( Homer)征，这可能是由于支配眼球的交感神经的营养血管缺血所致。
图8 颈内动脉的行程与分部（侧位）
颅底骨折时，此段颈内动脉可破成一小孔或完全断裂，使压力高的动脉血大量从破口流人海绵窦，造成海绵窦内压力升高，形成海绵窦动静脉瘘。此时血液由于压力关系逆流至注人海绵窦的静脉，其中以逆流至眼静脉最为显著，结果造成眼上、下静脉高度扩张，使眼球明显突出。故海绵窦动静脉瘘典型症状为搏动性突眼；触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部和颞部可闻及杂音，震颤和杂音与脉搏一致；眼外肌麻痹；视力障碍；同侧额部感觉障碍等。这是因为海绵窦内压力升高，压迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及第V对脑神经第1支的缘故。
4．颈内动脉床突上段（虹吸部上半） 此段也称前床突段或称脑内段，为海绵窦段的直接延续，因其位于前、后床突假想连线的稍上方，故称此段为床突上段。此段相当于颈内动脉x线造影的第2、1段（图4、图5），从海绵窦走出后，经前床突内侧，转而走向上后外方直至分为大脑前动脉和大脑中动脉的分叉处。此段血管位于海绵窦上方的蛛网膜下隙脑脊液内。颈内动脉的主要分支来自床突上段，这些分支在脑血管造影上大多可以显影。除眼动脉从海绵窦段移行为床突上段处发出外，其余各支包括大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉以及脉络膜前动脉均从此段发出(图9)。
图9 脑低的动脉与神经（上面观）
颈内动脉的全部行程弯曲较多。第1个弯曲在颈动脉管内，血管由上升位转为水平位处；第2个弯曲在颈动脉管段移行为海绵窦段处；第3个弯曲在蝶鞍旁，为动脉由海绵窦段移行为床突上段、由窦内穿出窦外处，此弯曲有人称为“颈动脉虹吸部”。颈动脉虹吸部由X线造影片的C2 - C4构成。虹吸部的形态大致可分为4型（图10）：第一型为“U”型，C2和C4大致平行，虹吸向后开口，中等宽度，约1cm，最常见，占50%左右。第二型为“V”型，C2和C4互相分开，虹吸向后开口，宽大，约占25%。第三型为“S”型，第四型为“C”型，均较少见。虹吸部的形态一般随年龄的增长而有所变化。年龄越大血管迂曲度也越大，致使虹吸部更趋于“U”型；第4个弯曲在三叉神经半月神经节上方，发出大脑前动脉和大脑中动脉之前。这4个弯曲通常在脑血管造影时清晰可见，至于弯曲的生理意义，有人认为这对于距离心脏较近的脑来讲，有降低血压的作用。
图10 颈内动脉虹吸部的形态
正常颈内动脉造影的解剖分段
1．正常颈内动脉X线造影的解剖分段一般可分为下述5段
(1)岩骨段（C5段）：也称为神经节段，是颈内动脉经颈动脉管进入颅内在三叉神经半月节下面的一段，走行在颞骨岩部内，走行方向由后外至前内。
(2)海绵窦段（C4段）：是颈内动脉在海绵窦内沿颈内动脉沟由后向前行的一段。
(3)前膝段（C3段）：是颈内动脉从海绵窦段开始向上向后弯曲，约在前床突高度穿过硬脑膜的一段。这一段向前呈膝状弯曲，故称为前膝段，此段呈“C”形走向，眼动脉由此段发出。
(4)床突上段（C2段）：也称视交叉池段，位于前、后床突连线的稍上方，走行方向由前向后略呈水平，恰好在视交叉池内。
(5)后膝段（C1段）：也称为终段，此段从C2段再向上向前弯，形成突向后的膝状弯曲。从后膝段发出后交通动脉和脉络膜前动脉。
颈内动脉从后膝段再向前分为大脑前动脉(A1段)和大脑中动脉（M1段）。因此把C1+A1+M1的联合点称为颈内动脉分叉部。在脑血管造影的前后位片上，这C1、A1\和M1三部呈“T”字形，当“T”字形态改变时有临床诊断意义，在侧位片C2、C3和C4三段共同形成“C”字形，即虹吸部。在侧位片前后位片，C2和C4在C3段的上下端重叠，形成2个圆点。
颈内动脉造影异常的某些临床意义
(1)上方的占位性病变如额叶及中央区（中央前、后回）的肿瘤，使虹吸部远端向下移位。
(2)下方的占位性病变如颅中窝及蝶窦的肿瘤发展到其下方，使虹吸部向上移位。
(3)虹吸部内侧肿瘤如蝶鞍内的肿瘤向旁发展以及鞍旁肿瘤，使虹吸部远端向前上移位。蝶鞍内的肿瘤使之向外，鞍旁肿瘤使之向内移位。
(4)后方的占位性病变使虹吸部张开，其中多为C1- C3向前上移位，偶有虹吸部近端向前下移位者。
(5)前方的占位性病变使虹吸部向后移位。
病变时的临床表现
颈内动脉最常见的病变是颈内动脉闭塞，引起颈内动脉闭塞的原因繁多，但最常见的原因是在动脉硬化的基础上的颈内动脉血栓形成，年轻人常由
闭塞性血栓性脉管炎所致。大动脉炎（无脉病）也可导致本病。少数患者可因头、颈部外伤引起颈动脉血栓形成。梅毒也为颈内动脉血栓形成的原因之一。
1．颈内动脉闭塞综合征颈内动脉各段均可发生血栓，但以颈动脉窦、颈内动脉与颈外动脉分叉处最为常见，其次为虹吸部。据报道，大约有2/3颈内动脉血栓形成的患者在临床上没有任何症状，或仅有反复短暂性颈内动脉供血不全发作，只有约1/3的患者出现临床症状。
(l)临床分型：由于引起颈内动脉闭塞的病因、病变部位、范围、程度、发展速度及侧支循环状态的不同，其临床表现多种多样，根据患者发病的缓急及病情进展情况，常分为如下类型：
1)完全卒中：也称为卒中型或急性型，本型突然发病，多因颈内动脉供血很快阻断同时缺乏足够的侧支循环所致。临床表现为病前无任何先兆的急
性偏瘫，常以头面部及上肢为重，下肢较轻，伴有偏身感觉障碍，有时伴有偏盲、主侧半球损害常有失语。这主要表现为大脑中动脉供血区缺血的症状，因为大脑前动脉供血区常可通过前交通动脉得到侧支循环供血，故大脑前动脉供血区症状不显。
2)进展性卒中：也称反复发作型或亚急性型，患者可在数小时内发生偏瘫，其后可有不同程度的恢复，经数小时后再加重，且可反复发生，直至偏瘫不再恢复。这类患者如治疗得当，可免致完全卒中。
3)缓慢进展型卒中：亦称慢性进行型或肿瘤型，此型患者的症状进展缓慢，病程可长达数周、数月甚至数年，病情可有发作性加重，主要表现有头痛、偏瘫、偏身感觉障碍、抽搐、精神症状、性格异常、颅内高压等。此型由于临床症状缓慢进展，故常被误诊为颅内占位性病变，动静脉畸形或退行性变等。
4)短暂性脑缺血发作(TIA)：此型临床特点有：①突然发作；②显示颈内动脉系统某一血管支供血范围内的不完全性功能缺失症状；③历时短暂（数分钟、数小时，最长不超过24小时）；④完全恢复；⑤可反复发作；⑥伴有可以引起发作的基本条件。引起短暂性脑缺血发作的原因很多，而颈内动脉小的血栓脱落造成血栓栓塞是常见的原因之一。据Field报道，在颈内动脉颅外段闭塞者中，94%曾有过TIA。其临床症状常为偏瘫或偏身麻木、单瘫或单肢麻木、失语或视野缺损等。这些症状常单独出现，很少同时发生。TIA的重要性在于其可能导致大卒中，且此类患者如能得到及时而合理的治疗可延缓大卒中的发生。
5)可逆性脑缺血发作( RIND)：此型症状体征突然出现可持续数天或2 -3周，发作后症状可完全消失，可反复多次发作，大多认为这可能是缺血未导致神经细胞不可逆的损害，侧支循环代偿迅速和完善，形成的血栓不牢固，伴发血管痉挛解除等机制的结果，临床较少见。
临床症状和体征：
颈内动脉闭塞的症状和体征可因闭塞的部位和受累支的数目而有所不同，常见有以下几种征象：
1)交叉性视神经·锥体束性偏瘫：或称视神经交叉性偏瘫，见于广泛的闭塞。表现为闭塞侧突然出现视力障碍或视神经萎缩和对侧上、下肢不完全瘫痪（面部及上肢重于下肢）。为颈内动脉血栓形成的典型症状。其中视力障碍可能是一过性的和可逆的，也可以是永久的不可逆的，这主要取决于颈内动脉分支中的眼动脉是否同时有血栓阻塞。如果仅颈内动脉有血栓而眼动脉无血栓，则视力障碍往往是一过性和可逆的；如果眼动脉同时伴有血栓，则视力障碍有可能成为永久的和不可逆的。因为颈内动脉在刚出海绵窦之后发出眼动脉，它在视神经下方经视神经孔入眶内，分出视网膜中央动脉，营养视网膜。当病变发生在颈内动脉分出眼动脉之前时，即血
栓未向前伸入眼动脉时，则无失明。
因为眼动脉与颈外动脉分支之间有很多的吻合支，如眼动脉在眶内的分支，即脑膜前动脉，与脑膜中动脉的眼眶支吻合；眼动脉的终支，滑车上动脉、鼻背动脉及泪腺动脉，与同侧颞浅动脉、内眦动脉（面动脉终支）、上颌动脉及对侧颈外动脉分支均有吻合（图12）。如发生失明，则由于眼动脉的继发性血栓形成，导致原发性视神经萎缩，在这种情况下失明多为持久性。有时侧支循环建立起来，视力可获恢复。如病变损害了大脑前、中动脉和脉络膜前动脉等时，可出现对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，且多为暂时性，往往由前交通动脉代偿。如发生在优势半球，则有运动性和感觉性失语症。
图11 颈内动脉海绵窦段侧支循环示意图
2)交叉性无脉一锥体束性偏瘫：即病侧颈内动脉搏动消失或明显减弱，对侧中枢性偏瘫。
3)交叉性霍纳( Homer)征一锥体柬性偏瘫：即病变侧出现霍纳征，对侧中枢性偏瘫。
4)发作性晕厥：当一侧颈内动脉发生狭窄或闭塞时，由于前交通动脉、眼动脉及大脑前、中、后动脉之间的侧支循环，在一般情况下病侧的脑组织可以勉强从对侧获得足够的血液供应而不出现临床症状，但当某种原因使对侧颈内动脉供血突然减少而使全脑缺血时便产生晕厥，一般经短时血流改善后又可恢复。这类患者在临床上如不进行血管造影、ECT及超声多普勒(TCD)等辅助检查，则很难及时作出诊断。
5)眼睑下垂、复视、霍纳征：当颈内动脉虹吸部血栓形成时，可出现眼睑下垂、复视、霍纳征。这是由于动脉周围的反应所致。有人认为可能是由于供应动眼神经的交感神经元的血管缺血所致。
6)痴呆：颈内动脉血栓形成及脑动脉硬化症是引起阿尔茨海默病最常见的原因。
7)无症状：颈内动脉血栓形成可以在临床上不出现任何症状，这是因为颈内动脉系统有丰富的侧支循环，足以满足缺血区的血液供应。据文献报道，颈内动脉血栓形成只有1/3的病例出现脑部大块梗死。外科手术结扎一侧颈内动脉，也可不发生任何症状。Fisher报告一组45例颈内动脉血栓形成尸检病例，有7例完全没有症状。因此这类病例如不进行尸检或脑血管造影是难以被发现的。
综上所述，颈内动脉闭塞的临床症状是多样而复杂的：然而，颈内动脉闭塞后，首先易受累的是大脑中动脉供应区，其次是眼动脉供应区，而大脑前动脉供应区一般多不表现出受累或很少表现出受累症状，所以有时颈内动脉血栓形成与大脑中动脉血栓形成不易区别（表1）。这是因为脑动脉本身存在着广泛的侧支循环的缘故．
表1大脑中动脉与颈内动脉血栓行程的鉴别点
颈内动脉血栓形成的临床症状主要取决于脑底动脉环的代偿情况。当一侧颈内动脉血栓形成时，病侧的血液供应主要依靠侧支循环，即依靠对侧颈内动脉系统和同侧椎一基底动脉系统的供应；如有良好的侧支循环，则不发生或很少发生临床症状。然而，通过前交通动脉由健侧流向病侧的血液大多分流至病侧大脑前动脉供血区而至大脑中动脉供血区的血液相对较少，加上国人后交通动脉约50%以上发育不良，致使供血范围较广泛的大脑中动脉得到的血液相对较少，因此颈内动脉闭塞时，所产生的症状主要是大脑中动脉供应区受累的症状（对侧肢体偏瘫，偏盲及偏身感觉障碍）。所以脑底动脉环，尤其是后交通动脉发育是否良好是决定颈内动脉闭塞后是否产生症状以及症状是否轻重的关键。此外，通过颈外动脉的面动脉与颈内动脉的眼动脉的吻合以及通过病侧颈内动脉系统的大脑前、中动脉和椎，基底动脉系统的大脑后动脉间的吻合，病侧也可获得一些血液供应。
2．颈内动脉海绵窦瘘 本病系颈内动脉海绵窦段因外伤或动脉瘤破裂所致。当海绵窦动脉破裂后，海绵窦内皮也随之破裂，此时，压力高的动脉血从破口流人压力低的海绵窦内，使海绵窦压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍，以及穿经海绵窦内的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及三叉神经第一支眼神经受压而出现相应的临床症状。
(l)静脉回流障碍所致的症状
1)搏动性突眼：颈内动脉海绵窦瘘由于窦内的压力增高，致使高压力的动脉血经海绵窦逆流至眼静脉，使眼部的血液回流发生障碍，表现病侧眼结膜及眼睑充血水肿、静脉怒张、眼球突出、并有与心跳一致的搏动，触诊眼球有震颤，在眼球、眶额部或颞部可闻及杂音。当压迫病侧颈动脉时搏动及杂音消失。
2)视力障碍：由于眼静脉回流障碍，视网膜水肿、出血及视盘水肿，影响视力；眼球突出，损害角膜，亦可影响视力；扩大的海绵窦压迫其前方的视神经而发生原发性视神经萎缩，必将影响视力。
(2)压迫脑神经的症状
1)眼外肌麻痹：由于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累，可引起复视、眼球运动障碍，甚至眼球固定。
2)面部感觉障碍：由于三叉神经第一支眼神经受累，表现为同侧眼裂以上额、颞部感觉障碍。
颈动脉海绵窦瘘的治疗主要为结扎颈动脉或颈内动脉。在做此手术时，必须充分考虑到颈内动脉通过眼动脉与颈外动脉之间有很多的吻合支，因此，当颈内动脉海绵窦瘘结扎病变近端颈内动脉时，症状不消失，因为此时颈外动脉的血液可以通过其侧支循环，特别是通过眼动脉的侧支循环，仍然可以流入海绵窦内，起不到治疗作用。只有在考虑到这些侧支循环的存在，在结扎眼动脉起点近端的同时又结扎其起点远端的颈内动脉，不但症状可获消失，而且视力仍可保存。