PT基础：腰椎不稳定，你的检查做对了吗？
如果在脊柱节段触诊时出现压痛，表明肯定哪里出了问题，很大可能是节段内关节功能障碍。但是压痛并不一定意味着关节活动降低。活动度过大（hypermobile）的关节也会出现触诊时的压痛。活动度过大或不足的处理方法完全不同，那我们怎么能快速进行鉴别呢？
腰椎不稳定（instability）是经常被忽略的造成下腰痛的原因之一1，2。据估计，脊椎节段不稳定大概占到全部腰背痛的13-33%3，4。今天介绍一些检查具有一定敏感性和特异性的检查腰椎稳定性的测试以及常见的练习，帮助大家解决这方面所碰到的临床挑战。
识别腰椎不稳定
腰椎不稳定可分为两种亚型：
1)影像学腰椎不稳定：矢状面（sagittal）平移超过4.5毫米，或者超出椎体15%以上5.
2)临床腰椎不稳定：脊柱稳定系统维持中立自然位的能力下降，但仍在生理范围内，故没有神经症状，没有明显畸形以及失能性疼痛6，7。
临床腰椎不稳定很难识别；但是，一项发表在肌骨科学和实践杂志上的最新研究表明一组包含4项检查的测试组合可用于协助诊断临床腰椎不稳定（见视频）。
1.痛苦表情征（apprehension sign）
2.被卡不稳定征（instability catch test）
3.被卡疼痛体征（painful catch sign）
4.俯卧不稳定性检查（prone instability test）
视频 腰椎不稳定性检查
0：33 第一个测试叫做apprehension sign。我们只需简单的问一下患者，在过去的一周，你是否在做某些过渡性动作（transitional movement）时有过突然卡住的感觉？比如当你从椅子上站起来时，上下车时，或从仰卧位坐起来时。如果感觉到突然被卡住，这些都是腰椎不稳定的特异性指征，特异性高达92%。
1：08--2：00 下一个测试叫做instability catch test。我们让患者做一个过渡性动作，例如腰椎前屈。患者站立位，然后前屈尽力去够脚尖。同时注意观察患者在弯腰时动作的完成情况，是完成得很顺畅还是有出现动作的忽然加速或减速或不得不做些其它动作的情况？是否有些小障碍？如果出现，则说明可能存在腰椎不稳定，此时需要做个再确认。我们让患者先做个腹部支撑动作（abdominal brace）。你把你的双手放在患者的两侧髋部，往内压，让他们用力抵抗。当你往内压骨盆时，患者会产生腹部支撑，此时重复该检查，弯腰并起身，若此时疼痛或突然被卡消失，说明当增加额外稳定性后可使问题得以解决，这很可能是腰椎稳定性不足所致。
2：00--2：50 下一个体征（或检查）是painful catch sign。做该检查时，患者背躺在检查床上，这次也是通过运动进行检查，只不过在腰椎上稍微给些剪切力（shear force）。患者双腿伸直，抬起双脚，然后让他们轻轻放下。如果双腿因为疼痛（腰椎处的剪切力所致）而突然落下，那我们同样先进行腰部支撑（治疗师从髋部两侧压骨盆，患者用力抵抗），然后再做一次该动作。如果这一次双腿能缓慢放下，没有疼痛或被卡，则说明很可能存在腰部不稳。
2：54--3：50 最后一个测试叫做prone instability test。这个测试将剪切力作用于各个不同腰椎节段。患者趴在检查床尾端，腰椎在检查床边缘外，双腿完全放松，然后我会触诊L5，用上几磅后前位的剪切力（PA, posteroanterior shear ），在L4上也用上几磅。患者可能会在这两个节段出现疼痛。还是像前面一样，加上些额外的稳定性，就是让患者将双脚抬起个几英寸，然后同样在L4/L5节段施以后前位剪切力，再次观察患者的疼痛情况。如果患者在第二次重复检查时疼痛消失，这说明当双脚离地后，腹部受压，此时脊柱深层稳定肌群（例如多裂肌，横棘肌等）发生作用，增加了脊柱稳定性。这更加明确疼痛或被卡是由于脊柱不稳定所致。
该研究的作者对每项测试的可靠性表述如下6：
1.apprehension sign的特异性最高（92.6%），阳性似然比（positive likelihood ratio）排在第二（LR+=2.35）,但是敏感性仅为17.4%。
2.Painful catch sign总得来说是最为精确的测试，敏感性（72.8%）排在第二，以及最高的阳性似然比（LR+=2.38），阴性似然比最低（LR-=0.39）。
3.Prone instability test是最敏感的测试，阴性似然比最高（LR-=0.39）。
因此，毫不奇怪，作者认为群组检查比单独的一项检查更为有用：“4项检查中3项阳性的组合检查是最为精确的检查，阳性似然比最高（5.76），特异性排在第二（91.70%），敏感性为47.8%， LR-0.57。如果4项检查中2项阳性，则敏感性排在第二（89.10%），LR+为2.41，LR-为0.17”。
腰椎不稳定的管理
临床上定义的腰椎节段性活动过大或活动不足并非可用简单的阳性或阴性来回答，而是一系列可能性。
骨科评估能帮助识别症状性脊柱节段为哪种可能性。具有明显不稳定特征的患者不会喜欢针对脊柱节段性活动的HVLA法（high-velocity, low-amplitude）。相反，不太稳定的节段通常欢迎功能性康复练习。2005年，Hicks等发现83%的具有腰椎不稳定体征的患者（包括上述检查中的2项）在进行为期8周的稳定性练习方案后得到明显改善3。
以下是常用的稳定性练习方案。
图1 bird dog
图2 curl up
图3 dead bug
图4 side bridge
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