骨科精读 | 胸腰段骨折的分型及治疗选择，一文讲透！ / 开普饭

概述

胸腰段的解剖结构及位置特殊，成为脊柱损伤最高发的部位。

胸腰段脊柱：一般指T11~L2脊柱胸腰段则是胸与腰的接合部，该段是活动的腰椎与固定的胸椎的转换点，躯干应力集中于此；是胸椎生理后凸与腰椎生理前凸的衔接点，肩背负重应力亦集中于此；关节突的关节面朝向在胸腰段移行，小关节面由冠状转为矢状，易遭受旋转负荷破坏。

分型的进展

为了更好的评估胸腰段损伤，描述和反映损伤机制和损伤状态，并给出合理的治疗推荐，不同的时期不同学者提出了不同的分类分型标准。

1983年，Denis提出前柱的后部至少在屈曲不稳方面是与不稳定有关的关键结构。Denis三柱理论：

前柱：前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部
中柱：后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘的后部
后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带

Denis对神经功能状态和生物力学稳定相互关系的认知是其对胸腰椎骨折分类作出的最伟大贡献。但临床运用过程中，发现Denis分型所包含内容相对比较简单，不能包含所有的骨折分型。此外， Denis分型不能有效指导治疗方案的选择，对于后纵韧带复合体的作用也缺乏足够体现

目前，最具临床应用价值的分型方法主要为胸腰椎骨折损伤分类和严重评分（TLICS）、AO分型、脊柱载荷分享评分系统（LSC）

AO分型

A、B、C三型，损伤严重程度依次加重

A型：压缩性骨折

B型：张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离

C型：脱位或移位，或者骨折无分离但软组织结构完全离断

损伤特点

A型损伤可单独发生在一个椎体或与B型、C型合并发生
A型和B1型损伤是用单个损伤椎体判断，如L2
B2、B3、C型损伤影响一个完整的运动节段，因此用运动单位判断，如T12 L1
损伤的通俗叫法在做出诊断后逐一列出，如爆裂、压缩骨折和牵引分离损伤
多节段损伤应单独分类
按照从近端向远端的顺序

A 型损伤

累及到前部结构（椎体和或椎间盘），包括临床不明显的损伤，如横突或棘突骨折。更严重的 A 型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管，不伴有 PLC 的损伤及移位。

A 型更进一步分为5个亚型。

B型损伤

累及前方或后方张力带结构。此型损伤可在 A 型椎体骨折中合并存在。

B 型损伤被分为 3 个亚型。

B1 亚型后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，也就是常说的「Chance 骨折」，不像 B2 亚型常累及一个椎间隙水平，B1 亚型仅累及单一椎体。骨折可以经椎弓根延伸，并于峡部后部至后方软组织分离或经椎弓根棘突延伸然后向后方软组织分离。
B2 亚型后方张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏。任何相关的椎体压缩骨折都应根据相对应的 A 类亚型予以单独分类。尤其是椎体爆裂骨折合并 MR 显示的 PLC 损伤的患者都应描述为 B2 亚型骨折伴 A3（不完全爆裂）或 A4（完全爆裂）骨折。
B3 亚型损伤累及限制脊柱过伸的前纵韧带。损伤可经椎间盘或椎体本身，完整的后方结构铰锁限制了整体移位

C型损伤

移位/分离损伤

脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围

合并相关的椎体骨折及相关的张力带损伤都应单独分类。（如 A0,A1,A2,A3,A4）。任何相关的张力带损伤都应单独分类（如 B1,B2,B3）。

C型损伤无亚型

TL AOSIS（thoracolumbar AOSpine injury score）

对AO骨折类型、及神经损伤、修正参数进行评分

3分或以下的损伤建议进行持非手术治疗；大于5分的损伤应进行手术治疗；4分或者5分根据情况选择手术或非手术治疗

胸腰椎骨折损伤分类和严重评分（TLICS）

对骨折形态、PLC的完整性、神经功能情况进行全面评估，根据不同的情况给予不同的分值，最后将3部分的分值相加，其总分可以作为治疗的依据。

优点在于将神经损伤和PLC的状态与骨折形态相结合，总体评估胸腰椎损伤的程度，并根据总体的评分决定治疗方案。

其评分系统的有效性和可靠性，通过相关研究及临床运用，逐步得到众多学者的认可。

指导意义：

手术治疗还是保守治疗？

评分＞4分：建议手术治疗，因为存在明显不稳；评分＜4分：建议非手术治疗；评分＝4分：既可手术，也可非手术治疗，根据实际情况决定。

临近节段多发骨折的情况下，治疗决策要根据TLICS评分最高的损伤来决定。非临近节段骨折，分别评分，分别指导各节段的治疗。

选择前路手术、后路手术还是前后路联合手术？

无神经损伤患者，无论后方韧带复合体断裂与否，选择后路手术。

有神经损伤无后方韧带复合体断裂可选择前路手术。

有神经损伤伴后方韧带复合体断裂时可行后路或后前路手术，为减少手术创伤，也可经后路手术行前路的减压重建

对于一般大于 5 分的骨折，手术适应证的一致性非常高；

对于没有神经损伤、PLC 仍保持完整、评分≤3 分的稳定爆裂骨折是否需手术治疗仍存在争议。

Denis 系统认为这些骨折涉及前柱和中柱，存在不稳性，如果行非手术治疗会带来预后欠佳和神经再损伤的潜在风险。

TLICS局限性

仅对椎体进行评估，未考虑相邻椎间盘等软组织对骨折预后影响；对于前椎体中柱严重塌陷的爆裂骨折（AO分型中的A4骨折），其PLC完整性良好，神经功能状态良好，而脊柱序列稳定性极差，需要手术进行干预以重塑序列稳定性，但TLICS仅为2分，评分系统建议非手术治疗，可能会导致远期后凸畸形等并发症。

脊柱载荷分享评分系统（LSC）

脊柱及脊髓损伤手术入路的选择争议较大，问题也较多，一般的原则是压迫来自前方的选择前路，压迫来自后方的选择后路。

但在脊柱的不同节段选择单一的入路往往可以解除前后方的压迫，在这种情况下，合理选择单一入路，减少病人创伤，缩短恢复期。

在前后路的选择上胸腰段的争议更为突出。

McCormack等提出载荷分享分类法（Load Sharing Classification, LSC）。

LSC是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度进行分类并量化，根据评分判断是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建。评分：轻（1分），中（2分），重（3分）

骨折累积范围

骨折移位程度

后凸畸形大小

临床指导意义

当胸腰段骨折无脱位时，≤6分选择后路；≥7分选择前路

当骨折存在脱位时，≤6分选择后路；≥7分选择后路短节段+前路手术OR后路长节段固定，加良好的前柱重建

TLICS结合LSC

TLICS仅仅考虑了神经功能状态和PLC功能状态，而没有把前柱和中柱的稳定性考虑进来。
TLICS结合载荷分享分型法（load sharinclassification, LSC）指导治疗方案的制定。
载荷分享评分侧重于维持脊柱稳定性的椎体（压力侧）的支撑作用这一方面，而TLICS将脊柱的张力侧（PLC）的功能状况，以及神经受损状况考虑进来，两种方法结合起来，可以互补各自的不足

小结

诊断：AO分型手术指征：AO+TLICS 手术方式：TLICS+LSC

前柱损伤可以前路手术，后柱损伤/后方韧带复合体损伤后路手术

神经功能不完全性损伤，尝试体位复位或开放复位均不能解除来自前方的压迫的话，一般需选择前路；

TLICS≥5分，骨折无脱位时，LSC≤6分选择后路；≥7分选择前路

TLICS≥5分，骨折存在脱位时，LSC≤6分选择后路；≥7分选择后路短节段 +前路手术OR后路长节段固定，加良好的前柱重建

TLICS≤4分，LSC≥7前路手术

病例分析

病例1 坠落伤，无神经症状