乙肝严不严重，不是看表面抗原和病毒DNA：你需要了解这些检查
经常有人拿着“乙肝两对半”（又叫“乙肝五项”）或者乙肝病毒DNA（HBV DNA）的检查报告单，问我：我的乙肝严不严重？
他们的报告单上，乙肝表面抗原（HBsAg）的值，有时是大于250（＞250），有时则达几千、上万；而乙肝病毒DNA的值，更可能高得吓人，有时上千万，有时甚至十亿、几十亿以上。
这些检查报告单数值后面上升的箭头，已经够让人害怕了，数值还高到甚至无法完整标示出来（如果是5亿的话，完整的显示就是500 000 000，显得太长，报告单不好打印），以大于某个数值，或者用“E+08”之类的数学符号代替（5亿，就用5.0 E+08来表示），难免引起一些人的担心和恐慌。
那么，这些数值到底意味着什么？有必要害怕吗？高数值是不是真的代表病情很严重？
今天，龙医生就来谈谈这个问题。
其实，这个问题很好解答，这两个指标体现的都是乙肝病毒方面的信息，不管数值有多高，反映的都是乙肝病毒的感染和复制情况而已。
就好比，在做“敌我双方”力量对比的时候，只看到“敌方”的力量，而没有显示我方是否遭到了对方的“攻击”和伤害，以及我方的力量，也就是免疫力的强弱。
这种单方面显示“敌方”病毒的情况，当然不足以充分说明乙肝的病情到底是不是很严重。
决定乙肝病情的严重性，不但要看乙肝病毒方面的力量，更重要的是要看人体的肝脏是否遭受了损害及破坏的程度。
由于乙肝的症状是否明显，有时候跟病情关系不大，除非是严重的肝炎表现为极度的乏力等症状。所以，我们今天重点来说一下，如何从客观的检查来判断肝病病情严重性。
1、肝细胞损害
乙肝病毒有没有造成损害，最基础的要看病毒感染的肝细胞是否有损伤，而肝细胞损伤最敏感的指标是看谷丙转氨酶。但体现肝细胞炎症严重性的指标，往往谷草转氨酶更能说明问题。
谷丙转氨酶和谷草转氨酶分别来自于肝细胞内的细胞质和线粒体。这两个酶原本在细胞内，肝细胞炎症、坏死之后，细胞膜的通透性发生改变，这些酶会释放到肝细胞外，被血液吸收，从而导致这两个酶的活性升高。
由于谷草转氨酶来自线粒体，所以，如果谷草转氨酶升高的程度大于谷病转氨酶，说明肝损伤可能更严重。检查这个严重性的指标，有一个叫做谷草转氨酶/谷丙转氨酶（AST/ALT）。
AST/ALT是个比值，一般来说小于1，如果大于1~1.5，而同时谷丙和谷草转氨酶都有升高的话，可以认为肝损伤更严重。
2、肝的合成功能损伤
我们经常说的“肝功能”检查，其实是一个“套餐”项目，是用来间接反映肝脏的功能状况的，而肝脏的功能包括合成、代谢和解毒功能，等等。
肝细胞能合成的物质，包括白蛋白、胆碱酯酶和胆固醇，等等。
轻度的肝损伤，不会影响到肝脏的合成功能。就像一个工厂，大门破坏了，并不影响工厂的生产能力。在临床上，超过1%的肝细胞遭到损伤的时候，会出现转氨酶的异常，但肝损伤如果在小范围内，白蛋白还能够保持在正常的水平。
严重的，或者持续一段时间的肝损伤，肝细胞的合成功能才会受到影响，白蛋白就可能会下降，这通常见于肝硬化的时候。
肝硬化或者肝衰竭的时候，大部分的肝细胞遭受破坏，而新生的肝细胞还不能满足“生产”的需要，白蛋白和胆碱酯酶都会下降。
乙肝的病情到了胆碱脂酶和白蛋白下降的地步，说明已经有可能进展到“肝病三部曲”最核心的环节，也就是肝纤维化晚期和肝硬化阶段，比单纯的肝损伤更严重。
3、凝血功能损害
肝细胞还能合成一些凝血因子，和其他的凝血因素一起，维持着人体凝血功能的平衡。
这个怎么理解呢？
我们在日常生活中，有这样的经验，凝血功能好的人，皮肤被扎伤出血，血液凝固也是非常快的；而凝血功能不好的人，抽血后止血按压好长时间，仍然会有出血，或者身上经常青一块紫一块的。
而失代偿性肝硬化的患者，肝脏合成的凝血因子减少，凝血功能会变差。这时候，有个叫“凝血功能”的检查，会表现为凝血酶原时间（PT）的延长和国际标准化比值（INR）的升高。
这个检查有一个非常核心的因素，是凝血酶原活性，或者叫凝血酶原活动度，凝血酶原活动度是诊断肝衰竭最重要的指标之一，现在用国际标准化比值来取代，当国际标准化比值大于1.5的时候，一般考虑肝功能已经进入了衰竭状态。
进入肝衰竭状态的患者，只要有一点小小的皮肤或者黏膜破损，出血一般要很长时间才能止住，或者即使止住了，血液也可能往皮下跑。所以，这种人受伤以后，往往会出现皮下瘀斑。
对了，这种容易出现瘀斑的表现，跟血小板减少患者的“紫癜”表现有点类似，因为肝硬化的脾肿大和脾功能亢进，同样也会引起血小板减少。
凝血功能不好的患者，牙龈出血的现象也比较突出，刷牙的时候，很容易导致流血不止。
出现凝血功能障碍，一般说明病情已经达到了严重的阶段，这种患者不但有肝细胞的损害，更有肝细胞合成和分解功能的障碍。
4、黄疸
前面一直没有提到黄疸，因为有些黄疸跟肝脏严重程度可能无关，它是一个需要动态观察数值变化的指标。
肝衰竭引起黄疸的时候，胆红素会呈进行性的升高，每天升高超过17.1微摩尔或者1毫克。国际标准化比值大于1.5的患者，或发病后超过4周仍有症状，或明显黄疸，胆红素大于3mg/dL的患者，预后往往不好，这个时候患者的谷丙转氨酶反而呈下降的趋势。
一个升高一个下降，升高的是胆红素，下降的是谷丙转氨酶，呈分离的态势，临床上叫做酶胆分离。酶胆分离是判断肝衰竭的重要参考依据，说明肝细胞破坏得差不多了，不再有更多的酶产生。
胆红素体现的是肝的分解功能、胆汁淤积和肝细胞的损害程度。所以，有黄疸的时候要排除一些外科疾病（比如结石压迫胆管），甚至肝脏的恶性肿瘤。重点要检查肝脏的B超、CT和磁共振，以及肝癌的肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）。
小结
综上所述，问乙肝严不严重的人，如果只提供乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA的数据，医生是无法判断的，至少还要看看肝功能里面的谷丙转氨酶、谷草转氨酶是否升高。如果有升高，再看白蛋白是否下降，凝血功能是否有障碍，胆红素是否升高，等等。
而为了全面评估患者的肝脏功能状况以及是否需要进一步诊断和治疗，还要做肿瘤标志物甲胎蛋白和影像学检查，掌握乙肝病情的基本状况。
所以，当你咨询医生的时候，不要只拿一张化验单，至少还要提供其他的一些信息。而对于医生来说，也不能仅凭一张报报告单，就判断患者需不需要吃药，甚至直接给患者开药。
乙肝严不严重，HBV DNA的数值是作为抗病毒治疗的参考和疗效监测的，而乙肝表面抗原数值的高低，和病情严重程度基本上没有多大的关系，常用来预测是否有治疗的趋势。分析病情严重不严重，要从肝细胞炎症、合成和分解功能等角度来层层分析。
我是一位热爱科普的临床医生，看病、咨询，答疑、解惑，科普医学知识，在匆忙的临床工作中，体会温暖文字的力量！
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