认真对待患者的主诉 王辉武

患者坐下来，就开始倾诉他（她）的所苦，这是所谓的“主诉”。一般认为，患者或其亲人所介绍的能代表其疾病的主要症状感受称为主诉，即最重要的临床信息；对于痛与苦，医生仅仅是旁观者，而患者才是亲身体验者。其实，“主诉”还有另一层意思，那就是患者所说的任何情况，都应叫做“主诉”，因为对症状感受来说，患者本人是唯一权威的“主体”，他所说的虽然不一定是我们想要的“主症”，但其中必然包含有主症。因此，作为医者，临床上对患者所提出的任何诉说都应该认真对待。

临床多年，笔者有一种感受，那就是要想获得准确无误的主诉，可不是一件容易的事。研究主诉是每一位医者，特别是中医的必修课，这是一项临床基本功。临床上，因为对主诉的错误判断，导致辨证结果有天壤之别的情况经常发生，不得不引起警惕。

“诉者，告也”，是患者原味的切身感受，非常重要。但是，患者有年龄、性别、职业的不同，也有文化程度的差异，还有语言交流的能力等问题，主诉五花八门，主诉的水平与准确性也因人而异。常常出现偏离主题，所诉非所问的情况，如有的主诉全是医学病名，说：“我有高血压、冠心病、糖尿病”，或首先呈上报告单，或支吾不清、不知所云，或全身不适、难以用语言描述；甚至有的患者不愿开口，只让切脉等，导致问诊困难，这就要我们认真对待了。因为西医尚可靠检查诊治，中医得不到准确的主诉，就没法辨证论治了，怎么办？

首先，主诉需要引导，要做到不失时机，巧妙应对。有一些久病患者，如果从十年前的病史开始诉说，或过多介绍前医的诊治过程，或者只说检查结果，一句亲身感受都没有，医者又不便强行制止，这就需要引导了。在实施语言引导中，应通过望诊，察言观色，或通过已有的检查结果，判断可能会有的症状体征，予以简明的提示。对于某些不典型的临床表现，切忌反复追问，甚至“寻信”逼供，如小便黄吗？口渴是喜热饮还是喜冷饮？以免患者在模棱两可的情况下，做出错误的回答！

其次，是要耐心地聆听，以诚恳的态度，让患者体会到你对其痛苦的关切，从而增强其信心，乐于配合，尽量回忆，表述其感受。

第三，是确立主诉。当通过全面四诊以后，还需要回头复习主诉，抓住其中属于主症的部分，再搜集资料，充实主症的核心地位，以便对“症”下药。

第四，就是要解读主诉。患者多数不懂医学，所告之言皆俗语，不可能是医学术语，更不可能与经典教材上的语言一样，但只要医生认真听，并努力去解读，这些朴素的家常话中，有的与经典相似，有的经过翻译后，就能与经典暗合，有助于启发思维。如有患者主诉说：“我脑袋晕，经常眼花，起床时加重，严重时常有要跌倒的样子，站不稳。”经解读，联想到《伤寒论》“头眩，身[插图]动，振振欲擗地者”，遣用真武汤，疗效显著；还有患者诉“经B超发现肾积水，多方治疗不愈，且饮水干哕频发”，此与“水入则吐，名曰水逆”（《伤寒论》）相似，用五苓散后，症状缓解，而肾积水也得到减少。临床这些实例太多了，诸如《伤寒论》的“寒热往来”“翕翕发热”“反复颠倒，心中懊[插图]”“心下痞”等，都需要我们去解读与翻译，这样才能使方证相应，发挥经方的作用。