第二篇 辨阳明病脉证并治(起179条迄262条)

179.阳明之为病,胃家实是也。

胡希恕注:赵、成本均把下条置于篇首,今依《金匮玉函经》以本条冠篇首为是。

阳明病,即里阳证。胃家实,即病邪充实于胃内之谓,按之硬满而痛者是也,胃家实为阳明病的显著特征,故凡病胃家实者,即可确断为阳明病也。

冯世纶解读:这里要注意,胃家实是辨明阳明病的主要依据,也就提示我们胃家虚不是阳明病,也可知经方的阳明不是经络脏腑的阳明胃,经方六经辨证不是经络脏腑辨证甚明。

180.问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

胡希恕注:太阳阳明者,即指太阳与阳明并病,脾约,详后,太阳病证未罢,而即见大便难的脾约证是也;少阳阳明者,即指少阳与阳明并病,由于误发汗,或利小便,少阳证未解,而即见胃中燥烦实是也;正阳阳明者,已不见太阳证或少阳证,但胃家实是也。

181.问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。

胡希恕注:本太阳病,由于用汗、下、利小便等法治疗,津液亡失多,胃中干燥,因转属阳明。古人登厕必更衣,不更衣即不大便也。大便难通,而胃家实者,则为阳明病也。

182.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。

胡希恕注:病在于里者,亦必形于外,故胃家实的阳明病,亦有其外在的证候反应。热实于里势必迫于外,故身热,此热来自于里,即蒸蒸发热,与太阳病翕翕发热在表者不同。津液被里热蒸发,故汗自出。身热本应恶寒,但里热盛极的刺激剧甚,则恶寒的刺激反被抑制,故不恶寒而反恶热也。

胡希恕按:胃家实,为阳明病的腹证。身热、汗自出、不恶寒、但恶热,为阳明病的外证。热实于里者,当然胃家实,但热而不实者,只有外证也,二者均是阳明病的特征,病见其一即为阳明证也。

冯世纶解读:解释太阳病发热恶寒,阳明病身热不恶寒而恶热,胡希恕先生引用了巴甫洛夫学说,堪称中西医结合典范,参前。

183.问曰:病有得之一日,不恶热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也。

胡希恕注:太阳病则恶寒,初传阳明之一日,亦有不恶热而恶寒者,这是因为初传里而表还未罢的关系,但此恶寒为时甚暂,不久将自罢,即汗出而恶热也。

胡希恕按:本条所述,即所谓阳明直中证,直中者,即不经太阳病或少阳病的传变过程,而直接发作阳明病的意思,初病亦恶寒,惟不待汗解,而即自汗出不恶寒但恶热,呈现阳明病的外证,与太阳病的恶寒,须汗解而治者大异,温病即此之类。

冯世纶解读:条文“不恶热而恶寒者”,胡希恕先生是据《金匮玉函经》而改正的。他本为“不发热而恶寒者”,是少阴证而不是阳明证,明显错误。

184.问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。

胡希恕注:恶寒为表证,阳明病初得何亦恶寒?并此恶寒又何故自罢?古人喻胃居中属土,土者万物所归,病从表传里,至胃而极,亦绝不从里外传,故始虽恶寒,而二日自止,此为阳明病的特性,则与表证的恶寒不同。

胡希恕按:阳明病初作,热还不实,恶寒的剌激还未受到抑制的程度,故恶寒。待热渐盛实,热剌激强烈,则恶寒遂被抑制,故不恶寒而但恶热了。条文五行的说法不可信。

185.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

胡希恕注:初于太阳病时,虽发汗汗出,而病不解,因转属阳明病也。

胡希恕按:转属即并病的意思,太阳病转属阳明者,即太阳阳明的并病,此述太阳病直接传里,而为太阳阳明的并病,即前之所谓太阳阳明者是也。

太阳轻证,依法发汗即已,但重证虽发汗汗出而病不解。一般多愈于少阳病末期,或阳明病初期,不可不知。

185(续).伤寒,发热无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

胡希恕注:伤寒,发热无汗、呕不能食者,此为小柴胡汤证,暗示太阳伤寒先已传入少阳。若反汗出濈濈然者,是已转属阳明而为少阳阳明的并病。

胡希恕按:此述太阳病,经过半表半里的少阳病而后传入阳明,为少阳阳明并病,即前之所谓少阳阳明者是也。

186.伤寒三日,阳明脉大。

胡希恕注:伤寒三日时,如病欲传阳明,则脉必大。

胡希恕按:伤寒二三日,阳明证、少阳证不见者,为不传也。脉大为阳明病白虎汤证的一症,今脉大,故知欲传阳明。

187.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日大便硬者,为阳明病也。

胡希恕注:太阳伤寒脉当浮紧,今浮而缓,已兼现太阳病的脉弱。太阳病当发热,今止于手足自温,则热已内陷,当是病传于里而成太阳太阴的并病,故谓为系在太阴。太阳内陷的热合太阴在里的湿而成瘀热,则身当发黄。若小便自利,则湿从下越,便不能发黄。至七八日大便硬者,又成胃家内实之候,前之小便自利亦正是热极于里,津液流离所致,故不得以系在太阴视之,其原来即为转属阳明病。

胡希恕按:表证未罢,并于里而发病时,若胃家素虚多湿,则即转属太阴病;若胃家素实多热,则即转属阳明病。细按“伤寒脉浮而缓、手足自温”原含二义:第一,伤寒传里并于太阴,故脉变紧为缓,发热止于手足自温,是为系在太阴。第二,伤寒传里并于阳明,热盛津消,亦可变浮而紧的脉为浮而缓,热渐内结,故身无大热,手足自温,乃手足濈然汗出之渐,是为系在阳明。由于太阴多湿,湿热相瘀不开,必致发黄。阳明多燥,燥热相助而盛,迫使津液流离,而小便自利,大便必硬。或系于阴,或系于阳,各随其人胃家虚实为转移,一串写来,格外精审,后世注为既转属太阴,又由太阴转为阳明,大背经旨。

冯世纶解读:胡希恕先生对本条注解及按语修改再三,以上是最后的修改,文后有“?再细考”字样,可知还在考虑进一步修改。

188.伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。

胡希恕注:伤寒本无汗,但如转属阳明病,其人必濈然微汗出也。

胡希恕按:太阳伤寒转属阳明之始,于脉当大、于证当濈然微汗出,此示人以见微知著之法。

189.阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

胡希恕注:阳明中风,即中风转系阳明的意思;口苦咽干为少阳证;腹满微喘为阳明证;发热恶寒、脉浮而紧为太阳证,此为自表传入半表半里又传入里的三阳并病,依法当从少阳治之,若误下之,则太阳少阳邪热悉入于里,必更使其腹满,下伤津液,而小便亦必难也。

胡希恕按:阳明病法多汗,故伤寒转属阳明病则濈然微汗出。若中风转属阳明,可知其必自汗出。今虽冠以阳明中风,但脉浮而紧,乃表实无汗之应,盖此中风,即太阳病篇所述不汗出而烦躁的大青龙汤证,故虽转属阳明亦还未得濈然微汗出,乃发以上三阳共见的热势弥漫内外的三阳并病,此时汗之固不可,而下之亦属非治,此惟有依证选用大柴胡汤加石膏,自半表半里以清除内外之热,热除则津液行,外得汗解,下得便行,诸证自当全治。

冯世纶解读:胡希恕先生以前注解本条,强调表里皆热的大青龙汤证,而后强调口苦咽干为少阳证,明确为三阳并病,并进一步明确为大柴胡汤方证。

190.阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。

胡希恕注:胃有热当能化谷,风属阳热邪,故阳明病若能食,为胃多热,因名之为中风;胃有水则拒纳,水性寒,故阳明病若不能食,为胃多湿,因名之为中寒。

胡希恕按:此以能食与否,以别阳明病为中风中寒二类。

冯世纶解读:前第187条以湿与热判别太阴病,以大便硬判别阳明病;此则以能食与否,以别中风(里热)、中寒(里寒)二类证,实际亦是鉴别是阳明病还是太阴病。

191.阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

胡希恕注:此欲作固瘕,结实坚硬,谓为固,忽聚忽散谓为瘕。欲作固瘕者,即指大便初硬后溏也。

阳明病若中寒者,不能食,已如上述,今由于小便不利,因致胃中有停饮,而为不能食的中寒证。手足濈然汗出,为大便已硬之候,但此欲作固瘕,必大便初硬后溏,其所以致此,即因为小便不利,胃肠中有寒饮,不经行小便而下,所谓水谷不别故也。

胡希恕按:此承上节,言小便不利,亦为阳明病中寒的一因。手足濈然汗出,大便当硬,因水谷不别,故大便初头硬后必溏。

192.阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

胡希恕注:阳明病初现即欲食,则可知胃中热无饮,依法小便当利、大便当硬,今小便反不利,大便反自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,乃表还未解之证。由此可见,此为水停不行表不得解的太阳病。此欲食,为胃气自振与邪相搏的形象,非真阳明中风证也。奄然发狂,即忽然发狂,亦病欲自解的瞑眩状态。因是则濈然汗出而病乃自解。此水不胜谷气与汗共并,为著者的注语,谓停水终不胜谷气,只得与汗共并而去。脉紧则愈者,指脉浮紧无汗的太阳病,亦因饮去汗出而愈。

胡希恕按:停水能使胃虚衰,而胃气振兴亦能逐停水。此治病所以必须顾虑胃气为首要。本条所述,原是停水于里的表不解证,由于机体自卫的良能作用,终致胃气一振,遂使水除于里,汗解于外,虽能食形似阳明中风证,而实非阳明中风证。阳明病以下为法,出此正戒以不得妄攻伤胃。

193.阳明病,欲解时,从申至戌上。

194.阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

胡希恕注:阳明病,不能食为中寒,若误以苦寒药攻除其热,则必哕,所以然者,因其人胃本虚有寒饮,若再攻其热则更使其虚,故未有不哕者。

胡希恕按:此述胃虚停饮不能食的阳明中寒证,切不可妄施攻下。

冯世纶解读:阳明病和太阴病皆为里证,但有时寒热虚实难分,故仲景书中常有条文冠之以阳明病,实是太阴病,以下诸条亦如是,提示阳明病与太阴病要仔细鉴别。

195.阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦、头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

胡希恕注:脉迟主寒,阳明病脉迟,则为胃虚有寒,消化不良,故食难用饱,饱则停食不消,故微烦。胃虚则水自下上,故头眩;水上而不下,故小便难;停食停水,瘀积蕴热,则久必发黄,故谓此欲作谷疸。谷疸腹满本可议下,今虽下之,腹满如故,所以然者,因为脉迟,中虚有寒,不可下也。

胡希恕按:此述胃虚消化不良的黄疸证,由食难用饱,饱则微烦观之,亦阳明中寒之属,故不可下。

196.阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

胡希恕注:阳明病,依法当多汗,而今反无汗,只觉其身如虫行皮中状者,此以胃气久虚于里,而精气不充于外故也。

197.阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

胡希恕注:阳明病,法多汗,而今小便利,则津液亡于下,故反无汗。若二三日仍呕而咳,则柴胡证还未罢。小便利既亡津液于下,上焦不通又阻津液于上,不布于四末,则手足厥。热充于上,故必苦头痛。若二三日已不咳不呕,则柴胡证罢,上焦得通,津液得下,不但手足不厥,则头亦必不痛。

胡希恕按:此述少阳转属阳明,即前之所谓少阳阳明者。由于小便利,津液内竭,故虽并于阳明而无汗。若柴胡证未罢,上焦不通又阻津液于上不布于四末,故手足必厥。呕、咳、头痛为柴胡证也。

198.阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。

胡希恕注:头眩与目眩同,为少阳证。已转阳明,故不恶寒,言外亦无往来寒热,而但恶热也。胃中有热故能食,二阳合热上逆于肺则咳。少阳病本咽干,热盛上亢,故咽必痛。若不咳者,热不上亢,故咽亦不痛。

胡希恕按:此亦少阳阳明的并病,此证多见,以小柴胡汤加生石膏、桔梗治之,有捷效。

199.阳明病,无汗、小便不利、心中懊者,身必发黄。

胡希恕注:阳明病,无汗,则热不得越于外;小便不利,则水不得泻于下。湿瘀热郁,故心中懊,身必发黄也。

胡希恕按:黄疸大多属于肝胆疾患,中医谓为湿热在里,看似无理,其实不然。因为中医所指是证,而不是病,即是说凡发黄,均属湿热在里的一种证,肝病也好,胆病也好,只要发黄就依治湿热在里的方法治之,均可治愈。前谓太阴者,身当发黄。此又谓阳明病亦发黄,其故何在呢?这也是辨证,如上所述,黄疸为湿热在里的一种证,假如湿多于热,则热随湿化,将发作呕不欲食、腹满、下利的太阴病证,这就属于太阴病的黄疸证,亦简称之为阴黄。又如热多于湿,则湿随热化,将发作心中懊、大便难的阳明病证,这就属于阳明病的黄疸证,亦简称之为阳黄,本条所述,即是后者。

200.阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

胡希恕注:阳明病本多热,其无汗,乃胃虚气郁使然,若医不详查妄用火攻,激动水气逆于上,则额上微汗出,而不行于下,则小便反不利,因致湿热瘀于里,故必发黄。

胡希恕按:此承上条,言阳明病,无汗或少汗而小便再不利者,则必发黄。不过本条所述,是由于被火而致小便不利者。

201.阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。

胡希恕注:脉浮而紧,为太阳伤寒无汗的表实脉,阳明病见此脉,为伤寒将转属阳明,可知还未至濈然微汗出,即有潮热,亦必发作有时。若脉不紧而但浮者,虽表未罢,但津液已有耗损,故必盗汗出。

胡希恕按:此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程。病初传发潮热,但脉浮紧为表还实,虽潮热亦必发作有时,而且必无汗。若脉但浮而不实,为津耗表虚,虽表未解,未至濈然汗出,但必时有盗汗。

冯世纶解读:后世注家受岐黄“阴虚盗汗”及六经是经络发病的影响,对本条乱说纷纭、不得其要。而按经方理论体系解释则很易理解,即经方的辨证是根据症状反应,盗汗常见于太阳病合并阳明病时,而脉但浮不紧,是因表虚里热盛,胡希恕先生谓“此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程”,即是说太阳阳明合病时,脉只浮不紧是表虚里热之应,故症常见盗汗。小儿发热常见此症,反复多日发热,而睡着后盗汗出,多为太阳阳明合病。亦有呈三阳合病者,胡希恕先生亦曾讲过对本条的证治,曰:“脉但浮而不紧,病仍在表,但津液有所丧失,热势更迫津外出,发为盗汗,故临床上切勿一见盗汗,辄用黄芪之类,可以考虑小柴胡加石膏汤。”即呈三阳合病证。我们通过临床观察,认为此种盗汗更多见于太阳阳明合病,如大青龙汤方证、桂枝二越婢一汤方证。小儿感冒、成人鼻炎、鼻窦炎等常见此症。

202.阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

胡希恕注:阳明病,里有热则口干燥,若胃中不和必欲饮。今口燥,但欲漱而不欲咽者,为热在血分,故必衄也。

胡希恕按:此述渴欲饮水与但欲漱水不欲咽者,为热在胃和热在血分的鉴别法。血为热逼,必致衄。

203.阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

胡希恕注:阳明病,本自汗出,即指太阳中风转属阳明者,虽表未解,亦宜桂枝汤微汗解之,而医竟用麻黄汤重发其汗,还幸病已差,而其人尚微烦不了了者,此必大便硬不通的关系,不外于发汗过多,亡津液,胃中水分被夺而干燥,故使大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,而今日再行,即可知不久大便当自调,因为见小便次数减少,则胃中津液自然恢复,故知不久必大便也。

胡希恕按:大便硬不通,有由于一时的津液亡失而致者,此与热结成硬者不同,即所谓十日不大便,亦无所苦者是也,待其津液复必自愈。

204.伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

胡希恕注:伤寒呕多,则已转属少阳病,虽有阳明证,亦不外二阳并病,而不可下之以攻里。

205.阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者,死,利止者,愈。

胡希恕注:心下硬满,为胃气虚,阳明病而心下硬满者,慎不可以胃家实而以承气汤攻下,若误攻之,利遂不止者,必死;如幸利止,还可治愈。

胡希恕按:心下硬满与心下痞硬同,乃胃大虚之候,为人参的主治证,试看方中以人参为主药者,大多有心下痞硬。

冯世纶解读:胡希恕先生明确《伤寒论》的痞硬满有虚实,并指出人参治痞硬满,是虚满,吉益东洞谓人参无补虚作用,是因未认识痞硬有虚实之分。

206.阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热。色黄者,小便不利也。

胡希恕注:面合色赤,为阳气怫郁在表,即有阳明证,亦须小发汗先解其外,而不可攻其里,若误攻之,则邪均陷于里,故必发热。若小便不利,则更必发黄。

胡希恕按:面色赤为阴阳表里俱有症,若阳气怫郁在表,以小发汗法解之;若黄连、栀子等苦寒解热剂,多宜于颜面潮红者;胃中有热上蒸其面亦色赤;但大实证面色赤者反少。若阴证而反色赤多属恶候,即所谓浮阳戴面者是也,本条当指阳气怫郁在表证,此所谓阳明病,自亦是太阳阳明的并病。

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