恶露不下
恶露不下
胎儿娩出后，胞宫内遗留余血和浊液应自然排出，有利胞宫的复旧及产妇健康的恢复。如果留滞于胞宫而不下或下之甚少，并伴有小腹胀痛及其他症状者，称之为“恶露不下”，又称“血不下”、“恶露不除”。
恶露不下常见于西医学子宫复旧不全。子宫复旧不全，除表现恶露不下外，还可表现为恶露不绝。
“恶露不下”一词首见于唐代《备急千金要方》“治产后恶露不除方”、《产乳集验方》''芸苔散治产后恶露不下，血结冲心刺痛，将来才遇冒寒踏冷，其血必往来心腹间，刺痛不可忍，谓之血母”，只是有方无论。宋代《太平圣惠方》指出：“夫恶露不下者，由产后脏腑劳伤，气血虚损，或胞络夹瘀宿冷，或产后当风取凉，风冷乘虚而搏于血，血则壅滞不宣，积蓄在内，故令恶露不下也。”强调产后因虚感寒而血行壅滞不下，并列出治恶露不下方15首。后《妇人良方大全》又剖析其因，认为系“脏腑劳伤，气血虚损或风冷搏于血”所致。清代《胎产心法。恶露不下论》：“或因脾胃素弱，中气本虚，败血亦少，气乏血阻，不能尽下。”《医宗金鉴．妇科心法要诀》：“产后恶露不下，有因风冷相干，气滞血凝而不行者，必腹中胀痛，有因产时去血太多，无血不行，面色必黄白，腹必不痛，以此辨之。”《女科指南》云：“有因风冷相干，气滞血瘀，凝结而不行，腹中疼痛……若还不下，因产时去血过多，无血不行，考必面色黄白，腹不胀痛，以此辨之。”
关于方论，明代《校注妇人良方》中薛立斋责之于气滞血瘀，用失笑散、花蕊石散治之。《万氏妇人科》指出恶露不下亦能“因脾胃素弱，中气本虚，败血亦少……加减八珍汤主之”。清代《傅青主女科》强调因产后虚实兼夹，主张恶露不下者服“生化汤加楂炭”，以此方药化瘀生新，补虚散寒。《妇科冰鉴》曰：“若因血凝者，失笑散逐血行之．去血太多者，圣愈汤补而运之”。
产后恶露不下，往往与产后腹痛同时并见，现代中医妇产科临床对此报道较少。何子淮认为：本证临床有虚实两证，一是产时受寒或气郁，气血凝滞于内，恶露不下，此为实证；一是生产时阴血骤下或平素体虚，产时去血过多，无血可下，次日即停止，此为虚证。实证用活血化瘀，生化汤加减，虚证用扶正益气，补养气血，选用党参、当归、黄芪、白芍、白术、川断、狗脊、炙草、炮姜。强调恶露不下，须审查虚实，如经水素少，虽产后出血不多，但无其他异感，不能干篇一律按常规逐瘀下血，否则势必损伤冲任。
丛春雨认为产后恶露不下，由于产妇情志不畅，肝气郁结，瘀血壅滞不下，或胎产受寒，血为寒邪凝结，阻于胞宫以致恶露不下。属气滞血瘀者，以行气解郁，活血化瘀，自拟化瘀止露饮；属寒凝血瘀者，以温经散寒，活血化瘀。
[病因病机]
恶露不下可随之出现某些变证，如瘀血蓄积胞中日久而出现腹痛；可积结成症或血逆上冲而头晕目眩，恶心呕吐，甚则昏厥；或瘀血流注于经络关节，可令产后身痛；又瘀血不去，血室正开，邪毒之邪易于直犯胞宫，邪热与瘀浊相结以致瘀毒发热；若邪毒进一步深入营血，内陷心包，可见高热、神昏等险恶症情。
现代研究认为产后子宫复旧不全也可导致恶露不下，而子宫复旧不全可由于子宫过度后倾或后屈，或有子宫肌瘤向官腔突出，或膀胱过度膨胀(以产后尿潴留引起的最为常见)等原因引起。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 了解患者素体情况、孕产史、产时产后出血状况或有无产时受寒及情绪变化史。
2．临床表现 胎盘娩出后，无恶露排出或排出甚少，且有小腹痛胀及其他症状等。
3．妇科检查 血性分泌物甚少，子宫较正常产褥子宫大而软，多取后倾后屈位。
4。辅助检查 盆腔B超检查，了解子宫复旧情况及宫内有否残留物，有无子宫肌瘤，及膀胱充盈情况。
二、鉴别
产后恶露不下与产后腹痛及胎衣不下三者关系密切，其症状常兼见，应根据症状的主次轻重缓急而作出相应诊断。
1．产后腹痛 产后以小腹痛为主，伴恶露不下或下之不畅。
2．胞衣不下 胎儿娩出后，胞衣长时不能排出。
[辨证论治]
一、辨证要点
恶露不下，下之甚少，辨证重在辨恶露的色、质及腹痛的性质、程度。于恶露全然不下者，首辨腹痛，结合兼症及舌脉。如所下甚少，色紫黯有块，腹痛拒按，畏寒肢冷，面色青白，舌黯苔白，脉沉紧者，属寒凝血瘀；若恶露时下时止，夹有瘀块，小腹胀痛，精神抑郁，脉弦涩者，属气滞血瘀；所下甚少，色淡质清稀，小腹隐隐作痛，喜揉按，面色苍白，气短乏力，属气血虚弱。同时还应结合病史，了解患者素体情况、产时出血多少或产时受寒及情绪变化史以综合分析。
二、治疗原则
恶露不下治宗“实者泻之，虚者补之”之意。实者活血化瘀为主，因寒凝者温经散寒，活血化瘀；因气滞者理气行滞，活血化瘀。虚者则于补益气血方药中稍佐理气行滞之品，不可妄投攻破，否则势必损伤冲任。
三、分证论治
1．寒凝血瘀证
(1)临床见证：胎盘娩出后恶露不下或下之甚少，色紫黯有块，小腹冷痛拒按，得热稍减，畏寒肢冷，面色青白，舌紫黯苔薄白，脉沉紧。
(2)辨证依据：
①恶露不下或所下甚少，色紫黯有块。
②小腹冷痛拒按。
③畏寒肢冷，面色青白，舌紫黯苔白，脉沉紧。
④素体阳虚，有感受寒邪或摄食生冷史。
(3)治法与方药：
治法：温经散寒，活血化瘀。
①起枕散(《济阴纲目》)
组成：当归、赤芍、川芎、丹皮、肉桂、元胡、蒲黄、五灵脂、没药、白芷。
原方治产后恶露不行，心腹及儿枕作痛，甚危。用于寒凝血瘀所致恶露不下、产后腹痛、痛经等。
倦怠乏力者，加黄芪、党参以益气补虚。胃脘胀痛，纳少便溏者，加白术、白豆蔻、砂仁以健脾和胃散寒。若小腹胀痛，腰膝冷痛者，加香附、乌药、川断、牛膝以理气止痛，补肾通脉。
②经验方(《何子淮女科经验集》)
组成：当归、川芎、益母草、延胡索、红花、桃仁、肉桂、炮姜、泽兰、炙甘草。
本方以生化汤为基础，酌加温经活血祛瘀药，以达温经散寒，活血化瘀之目的。
③桂枝茯苓胶囊(连云港康缘制药有限责任公司)
主治：用于妇女血瘀所致子宫肌瘤、慢性盆腔炎等。以其所具温经化瘀之功，于此证亦属相宜。
功效：活血化瘀，散寒消症。
用法：每次3粒，每日3次，口服。
2。气滞血瘀证
(1)．临床见证：胎盘娩出后，恶露不下或下之甚少，血色正常或紫黯，或夹血块，小腹及胸胁胀痛，精神抑郁，舌黯或有瘀斑，脉弦涩。
(2)辨证依据：
①恶露不下或下之甚少，色紫黯有块。
②小腹及胸胁胀痛，精神抑郁。
③舌黯有瘀斑，脉弦涩。
④素体抑郁，或有产时或产后情志内伤史。
(3)治法与方药：
治法：理气行滞，活血化瘀。
①通瘀煎(《景岳全书》)加益母草、丹参
组成：红花、归尾、香附、木香、乌药、青皮、山楂、泽泻、益母草、丹参。
原治妇人气滞血积，经水不利，痛极拒按及产后瘀血实痛，并男妇血逆血厥等证。兼寒滞者加肉桂、吴茱萸。火盛内热，微热血虚者加芍药，血虚滞涩者加牛膝。血瘀不行者加桃仁、苏木、元胡，瘀积而大便结燥者加大黄或芒硝、莪术。瘀血郁久化热者，加丹皮、赤芍以清热凉血。
②化瘀止露饮(《中医妇科临床经验选》)
组成：香附、当归、川芎、延胡索、益母草、丹参。
主治产后恶露不下气滞血瘀证。
若腹胀胁痛甚者，加郁金、枳壳以行气解郁。恶露夹血块，小腹痛甚者，加蒲黄、五灵脂、益母草以化瘀止痛。嗳气少食者加白术、陈皮、砂仁以健脾理气。烦躁易怒，头痛失眠者，酌加栀子、丹皮、夏枯草、菊花、珍珠母以清肝泄热。血色紫黯，腹痛有冷感，加桂枝、吴茱萸、炮姜以温经散寒。
③血府逐瘀胶囊(天津第五中药厂生产)
主治：气滞血瘀所致痛经、闭经、崩漏，用于此证恶露不下，也相宜。
功效：活血化瘀，行气止痛。
用法：每日2次，每次6粒。
3．气血虚弱
(1)临床见证：产后无恶露排出或排出甚少，色淡红质清稀，小腹绵绵作痛或有下坠不适喜揉按，面色苍白或萎黄，神疲气短，头晕目眩，心悸梦多，舌淡苔白，脉细弱无力。
(2)辨证依据：
①恶露不下或下之甚少，色淡红质清稀。
②小腹绵绵作痛或下坠不适喜揉按。
③面色苍白或萎黄，神疲气短，舌淡，脉细弱无力。
④素体气血不足或产时失血史。
(3)治法与方药：
治法：补气养血。
①加减八珍汤(《万氏妇人科》)
组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、赤芍、熟地、元胡、香附，姜、枣为引。
脾胃素弱，中气本虚，败血亦少，气乏血阻，不能尽下，其症乍痛乍止，痛亦不甚之证。本方因具气血双补之功，用于产后气血虚弱型恶露不下，使其气充血足，气血运行，恶露排出。
若头晕目眩，心悸多梦者，加夜交藤、枣仁宁心安神。纳少便溏者加山药、砂仁、木香以健脾醒胃。腹部冷痛者加桂心、乌药、艾叶以散寒止痛。虚则运血无力，又可使血行迟滞，腹痛甚者酌加蒲黄、五灵脂、益母草以补中有行。
②加味圣愈汤(张吉金经验方)
组成：黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、益母草、牛膝、丹参。
圣愈汤原方补气养血，治诸恶疮出血多，而心烦不安，不得睡眠。在原方补气益血基础上加入益母草、丹参、牛膝以增强养血活血之功，用于气血虚型恶露不下等证。
以上各类证型中如复感邪毒，治宜清热解毒，凉血化瘀，选方银翘红酱解毒汤(《妇产科学》)，药用：金银花、连翘、红藤、败酱草、薏苡仁、丹皮、栀子、赤芍、桃仁、延胡索、川栋子、乳香、没药
[其他疗法]
一、贴敷法
处方：红花6g，熟地、赤芍、煨莪术、全当归、炒蒲黄、陈黑豆、干姜、肉桂各30g。
制法：麻油适量熬，黄丹收膏。
用法：临床取30g摊成膏药1张，贴丹田处。3日一换，连用3--5日。
主治：产后瘀血浊液聚于胞宫所致之恶露不行。
二、针灸疗法
(一)体针
1．中极、关元、气冲、地机。
以上诸穴针灸并施，腹部经穴要求向下传导。
方义：中极、关元通于胞宫，泻之可调理冲任，灸之可散胞寒，暖胞脉；气冲是足阳明和冲脉的交会穴，地机为脾经郄穴，乃血中之气穴，二穴相伍，可调理气机而行瘀滞，畅血脉而止腹痛。诸穴相配，可达温经散寒、活血化瘀、逐下恶露之目的。适用于寒凝血瘀证。
2．太冲、中极、气海、关元。
以上各穴针刺泻法。
方义：取肝经原穴太冲以疏理肝气，调畅气机，中极、气海其脉通胞宫，泻之可理气活血，调理冲任，配关元以治胁腹胀痛。诸穴合用可达调理气机、化瘀滞、调冲任、排恶露之效。适用于气滞血瘀证。
3。关元、血海、足三里、三阴交。
针灸并施，行补法，采用温针灸或配合艾条温和灸。
方义：关元为元气之所，功专培肾固本，补益元气，配血海活血行瘀，调理冲任，取足三里补养气血，三阴交为脾、肝、肾三经运行交会处，针刺以激发三阴之经气，加强胞宫收缩。适用于气血虚弱证。
(二)耳针疗法
子宫、肝、肾上腺、内分泌、卵巢、神门。
方法：用中强刺激方法，每日工次，每次留针20~30分钟，亦可用王不留行籽粘压耳穴或用埋针的方法。
(三)皮肤针刺法
取上穋、中穋、次胶、下穋、关元、中极、三阴交。
方法：重点叩打腰骶部、下腹部，每日1—2次，每次30~40分钟。
三、饮食疗法
1．益母草30g，赤砂粉1—2匙，煎汤服。
2．山楂煎汤，砂糖调服。
3．胡椒20g，黑砂糖30g，水150ml，煎取120ml。
4．生藕捣汁，炖温服。
[预防与调护]
1．注意产后保暖，避免受寒，下腹部可做热敷，以温通气血。
2．保持，fi,情舒畅，防止情志刺激。
3．饮食宜清淡而有营养，忌生冷或辛辣、酸涩、油腻不易消化食物。
4．注意外阴清洁。
5．鼓励产妇适当起床活动，卧亦宜取半卧位，有助于气血运行和胞宫余浊的排出。若因子宫位置过度后屈，可令患者做膝胸卧位，以改变子宫位置，若排尿困难，膀胱过度充盈，则应对症治疗。
[疗效判定]
治愈：恶露正常排出，色质如常，腹痛等症状消失。
显效：恶露排出及其色质接近正常，症状明显减轻。
好转：恶露排出但量少，症状减轻。
无效：症状无改善甚或加重。