二尖瓣峡部线:消融与否,怎么消融?

作者:孙健[1]

单位:上海交通大学医学院附属新华医院[1]

关键词:房颤 消融 OCC

   对于持续性房颤的消融,目前国内专家多数采用“stepwise”的消融策略,即先环肺静脉隔离,再行线性消融及碎裂电位消融,其中左房线性消融主要包括顶部线、底部线、二尖瓣环峡部线(MI线)、前壁间隔线等。

   其中,应用最多的是顶部线及MI 线。多数专家认为顶部线是最简单的一条线,导管到位容易,达到双向阻滞容易。而对于MI 线,则有很多争议。

   在第四届东方心脏病学会议电生理学习班上,南京的陈明龙教授在介绍他的经验时,认为这MI 线消融达到双向阻滞困难,一般只能达到60%~70%左右,而且术后由于“GAP”的存在,易导致术后医源性房速的发生。因此,对于无明确二尖瓣环峡部依赖房速者,不建议消融这条线。而杭州的蒋晨阳教授则表示,使用50瓦(冷盐水导管)消融MI线,43℃,盐水流速20-60 ml/min,能达到90%~95%的阻滞率,而没有明显的并发症发生。

   在心脏节律论坛上,环肺静脉隔离术的奠定者、著名的欧阳非凡教授为阐述了他们中心的消融方案。环肺静脉隔离术后,大折返性心动过速的发生率约为5.3%,而在较复杂的消融术后,则升高到40%,最常见的形式就是MI依赖,消融阻滞MI线可提高房颤消融成功率。

   欧阳教授指出,在解剖学上,须着重考虑的是消融线的长度、心肌厚度及心肌延伸至冠状窦。欧阳教授的中心采取紧靠左心耳下方的前外侧术式,2009年1~8月,共70例患者行MI消融,消融时间(27±7)分钟,达到双向阻滞率97.1%(68/70),手术时间(145±47)分钟,透视时间(14±7)分钟。有1例患者发生延迟心包渗出,1例发生心包压塞。

   欧阳教授认为,如果采用常规方法消融MI,仅行心内膜消融很难达到双向阻滞,因而需要冠状窦内消融,但冠状窦内消融与很多严重的并发症相关,包括心包压塞、回旋支损伤、膈神经损伤等。采用心内膜消融的前外侧术式,可在超过95%的患者中达到双向阻滞,但须注意的是,如果之前已行激进的复杂碎裂电位(CFAES)消融,则有可能会无意中隔离左心耳。

   与目前三尖瓣环峡部线的消融已有共识不同,二尖瓣环峡部线的消融还有较多争议,包括消融线的设计、消融能量的设置、是否行冠状窦内消融,甚至是否消融这条线都有争议。在目前还没有大的随机临床试验情况下,借鉴大的电生理中心的经验,并结合自身实际,可能成为我们的实践选择。

2010/6/6 16:55:46     访问数:2110

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