孙颖立教授治疗原发免疫性血小板减少症的经验总结与分析
目的：归纳总结孙颖立教授治疗原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia,ITP)的临床经验,并探讨其中西医结合治疗思路及用药规律,继承、研究老专家诊治免疫性血小板减少症的学术观点与宝贵经验。 方法：在病例采集期间对孙颖立教授特需门诊中40例ITP患者的初诊信息及连续治疗3个月后的病情信息进行收集。收集的主要内容包括患者一般信息、西医病情资料、中医诊断及治疗信息。其中以患者ITP分期分型、初诊时血小板计数情况、出血症状、西医治疗情况、疾病诱发因素、中医辨证分型、处方中用药特点为主要研究对象。通过描述性的统计方法,主要对患者治疗情况、症状、证候、常用药物出现的频次、频率进行排序,并应用统计软件SPSS19.0对ITP各证型与用药的关联性、西医治疗情况、诱发因素、出血症状与用药的关联性进行卡方检验(P<0.05时认为这种差异具有统计学意义)。最后通过对统计结果的讨论分析,总结孙颖立教授治疗ITP的临床经验。 结果：40例病人中,男性11例,占27.5%；女性29例,占72.5%。年龄分布方面,此次研究病例中青年较未成年人和老人多：20-59岁之间的患者占比例为67.5%,20岁以下、60岁以上的患者占比例为32.5%。初诊时ITP患者中位病程是4.44年(0.08-34年),其中以慢性病程者为多：病程在1年以上的患者占67.5%,一年以下患者占32.5%。40例ITP患者中,慢性ITP患者最多,占50%,难治性ITP占12.5%,新诊断及重症ITP病例均占10%,其平均血小板计数为34.225×109/L(1×109/L-92×109/L),血小板计数大于30×109/L的18例,占45%,在10-30×109/L之间共14例,占35%。40例ITP患者中有31例明确表示接受过西医治疗,这31例中接受最多的治疗方法是糖皮质激素,共25人次,其次是丙种球蛋白输注以及血小板输注,且这31例中有13例在就诊时仍继续接受西医治疗,其中11人次仍服用泼尼松片,2人次服用地塞米松片,1人次服用达那唑。40例ITP患者中,23例有明确或可疑相关的疾病诱发或复发因素,其中因感冒诱发疾病发生或复发者占39.1%,其次是解热镇痛类药物以及农药、油漆、消毒水、化妆品、装修材料等挥发性化学物质均占21.7%。主要症状方面,有22例患者具有明确出血症状,其中以皮肤黏膜出血出现频率为45.5%,其次是齿衄31.8%、女性患者月经过多27.3%。其他临床症状中,乏力出现频率最多,占52.5%,其次是口干、胃部不适、大便不成形、失眠以及关节痛。舌象统计上,舌色以舌尖红及淡红为主(62.6%),舌苔以苔白腻(52.5%)及苔薄黄(22.5%)、薄白(17.5%)频率较高,舌形以舌胖(37.5%)、有齿痕(17.4%)为多。脉象统计上,出现最多的三种脉象依次为细脉(50%)、沉脉(30%)、滑脉(27.5%)。在40例ITP患者中,基本证候以脾虚不摄证出现次数最多(65%),其次是阴虚血热(45%)及血热妄行证(32.5%)；实际证候中,有24例患者辨证为两证组合(占60%),16例患者辨证为单一证(40%),其中主要证分别是脾虚不摄合阴虚血热证(65%)、脾虚不摄合血热妄行证(45%),以及单一脾虚不摄证(17.5%)、单一阴虚血热证(10%)。常用中药方面。
40例处方中使用频率前18味的中药及其常用剂量依次为：生黄芪20g、仙鹤草15g、女贞子15g、生地黄15g、当归12g、炙甘草6g、茜草15g、鸡血藤30g、防风l0g、紫草15g、卷柏15g、水牛角15g、整三七10、12g(三七粉6g)、柴胡l0g、生白术12g、土茯苓15g、白茅根30g。基本证候用药差异分析方面,白术、防风在脾虚不摄证中的使用频率明显高于非脾虚不摄证,经分析具有统计学意义(P<0.05)；没有药物在阴虚血热证中使用频率比非阴虚血热证中使用频率更高,但炙甘草及白术在阴虚血热证中的出现频率比非阴虚血热证中明显减少,经分析具有统计学意义(P<0.05)；茜草、土茯苓、白茅根、柴胡、薏苡仁、金银花在血热妄行证中的使用频率远高于非血热妄行证,经分析具有统计学意义(P<0.05)；鸡血藤在瘀血内阻证中的使用频率明显多于非瘀血内阻证,而女贞子在瘀血内阻证中的使用频率明显少于非瘀血内阻证,经分析具有统计学意义(P<0.05)。鹿角胶、锁阳在就诊时仍服用糖皮质激素的患者中的使用频率明显高于未服用糖皮质激素治疗的患者,经分析具有统计学意义(P<0.05)；防风及荆芥在易因感冒导致ITP复发加重的患者中的使用频率明显高于不易因感冒导致血小板减少的患者,经分析具有统计学意义(P<0.05)；土茯苓在具有其他因素易导致ITP复发加重的患者中的使用频率远高于不具这些因素的患者,经分析具有统计学意义(P<0.05)；防风、三七、羚羊角粉在具有出血症状的患者中使用频率远高于不具有出血症状的患者,经分析具有统计学意义(P<0.05)。通过对比观察40例患者经3个月门诊连续治疗后的出血症状、临床症状、血小板计数改善情况发现,出血症状分级减轻的患者在25例出血患者中共占92%,经治疗后基本无出血症状的患者占68.0%；治疗后临床症状量化积分属于轻度的病例占97.5%,相比治疗前增加了47.5%,治疗前后临床症状积分减轻程度≥60%的病例占65%,≥30%的患者占30%,无减轻程度<30%的患者；治疗后血小板≤10×109/L的患者比例下降了15%,10-30×109/L的患者比例下降了15%,30-100×109/L患者比例上升了17.5%,>100×109/L患者比例上升了12.5%,平均血小板增长幅度为48.4×109/L。总体疗效方面,40例ITP患者中显效病例3例,良效病例19例,进步病例18例,无效病例0例,总显效率55.0%,总有效率100%。 结论：本次研究阐明了孙颖立教授治疗ITP的基本学术观点——本病以气虚与血热为基本病机,往往虚实夹杂,本虚标实；以及孙颖立教授治疗ITP四条基本原则：1.健脾益气为本；2.凉血、止血、化瘀贯穿始终；3.补肾、养血益精髓；4.祛风、清热防复发。结合此次研究的40例处方分析,总结出孙颖立教授治疗ITP的
基本方药是
生黄芪、仙鹤草、女贞子、生地、当归、炙甘草。
在四种常见证候脾虚不摄、阴虚血热、血热妄行、瘀血内阻证中,需分别加减应用白术、防风、柴胡、金银花、茜草、鸡血藤等药物。同时,还应重视紫草、卷柏、三七等理血药,以及鹿角胶、锁阳等温肾药,防风、荆芥、土茯苓等祛风清热解毒药在不同适应症中的加减应用。总的用药原则是,止血而不留瘀,活血而不破血,温阳而不燥热,养血而不壅滞。在上述学术思想及临床经验的指导下,孙颖立教授治疗ITP临床疗效确切,可以明显改善ITP患者出血及其他临床症状,并能使血小板水平显著提高。...