文献推荐 | 超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗门静脉癌栓的探讨
《中国超声医学杂志》
2016年12月第32卷第12期
超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗门静脉癌栓的探讨
童林燕 陈志奎 何以敉 林礼务 薛恩生 林学英 俞丽云
（350001福州市，福建医科大学协和临床医学院 福建医科大学附属协和医院超声科）
摘要：
目的：初步探讨超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗肝细胞癌（HCC）伴发不同分型门静脉癌栓（PVTT）的临床应用价值。
方法：对41例HCC伴不同分型PVTT患者行超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗，每周1～2次。疗程结束后两周行彩色多普勒超声检查，观察PVTT的大小、内部回声及血流变化，以及外周血检甲胎蛋白（AFP），统计近期疗效及1、2、3年生存率。
结果：41例PVTT患者治疗后主要表现为癌栓停止发展或缩小、癌栓内搏动性血流信号消失及AFP不同程度的下降，近期疗效达87.8％（35／41），１、２、３年生存率分别为70.7％、46.3％、29.3％，分型越低者生存时间越长。
结论：超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗HCC伴PVTT抑瘤镇痛效果好，能提高患者近期疗效和生存率。
关键词：
肝细胞癌 门静脉癌栓 超声检查 聚桂醇注射液 无水乙醇
原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）伴门静脉癌栓（portal vein tumor thrombo－sis，PVTT）的发生率高达40％～90％［1］。PVTT预后极差，如不治疗，中位生存时间仅2.7～4个月［2］。PVTT是影响HCC预后及其治疗的重要因素，目前临床上采用超声引导下无水乙醇注射治疗PVTT，取得一定疗效［3］，但患者常常因剧烈疼痛，导致其依从性差，影响临床广泛应用。聚桂醇注射液广泛应用于临床，其有局部麻醉和硬化作用。本研究旨在通过对41例PVTT患者采用超声介导下聚桂醇联合无水乙醇治疗，并对其进行观察随访以评估其临床应用价值。
资料与方法
1 研究对象
回顾2012年1月－2015年12月在我院诊断为HCC伴PVTT并经聚桂醇联合无水乙醇治疗的患者（58.3±11.5）岁；其中18（43.9％）例经外科手术切除后复发伴PVTT，其余为肝内多发病灶或不能手术患者。所有患者均有肝硬化背景，其中26例处于代偿期，其余15例伴门脉高压表现，但无腹水以及明显的门静脉侧支循环形成等超声表现。所有患者术前均签 署 知 情 同 意 书。41例HCC患者 中，其中21例经穿刺活检病理证实为PVTT，其余20例经超声检查时于HCC病灶周边的门静脉可见实体回声，同时实体内和 （或）周边可见搏动性血流信号，并结合AFP升高（＞20ng／ml）等综合诊断。参照相关文献［４］，PVTT分为4型：Ⅰ型：癌栓累及门静脉3级及3级以上分支；Ⅱ型：癌栓累及2级及以上的门静脉分支；Ⅲ型：癌栓累及1级门静脉分支，即癌栓累及1叶1级门静脉分支（即累及门静脉左干或右干）或累及2叶1级门静脉分支（即累及门静脉左干和右干）；Ⅳ型：癌栓累及门静脉主干或下腔静脉。本研究PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型与Ⅳ型分别为22、14、3例与2例。治疗前所有患者血小板≥50×109／Ｌ，凝血酶原时间≤15ｓ。
2 仪器与方法
采用Alokaα10、F75彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5MHz。穿刺针为22GPTC针。聚桂醇（10ml：0.1ｇ，国药准字H20080445）为陕西天宇制药公司生产。首先行超声检查，确定肿瘤位置及进针路径。常规消毒铺巾、局麻，在超声引导下将穿刺针准确刺入PVTT内，根据癌栓大小，先缓慢注入聚桂醇1～2ml，1min后再缓慢注射无水乙醇2～4ml。无水乙醇1次注射总量不超过8ml，聚桂醇不超过5ml。超声显示高回声的聚桂醇与无水乙醇沿癌栓扩散至弥散后，缓慢退出穿刺针并无菌纱布覆盖，胶布固定。嘱患者平卧休息30min，监测其生命体征，再次行腹部超声检查，明确无腹腔内出血等后可准其离开。每周注射1～2次，4～8次为1个疗程，必要时可适当增加次数。如肝内仍有活动病灶，同时行超声介导注射聚桂醇联合无水乙醇治疗。
3 评价方法
疗程结束后两周行彩色多普勒超声检查，观察PVTT的大小、内部回声及血流变化，同时注意观察门静脉内径改变及有无腹水等；并外周血检甲胎蛋白（AFP）、肝功能等。对部分患者进行超声造影、增强CT或MRI检查。随后每个月复查上述项目1次，半年后改为3个月1次，随访12～48个月。疗效判断标 准：近期疗效：无效为PVTT继续发展增大，AFP持续升高；有效为符合以下条件中的任意两项：（1）AFP明显下降；（2）PVTT停止增大、回声增强，或PVTT缩小直至门静脉再通；（2）癌栓内搏动性血流信号消失。远期疗效：统计１、２、３年生存率。
4 统计学方法
运用spss18.0统计分析软件。计量数据用（-ｘ±ｓ）表示，非连续性数据采用χ2检验或Fisher精确性检验。生存率用Kaplan-Meier法估计，两组间差异用log－rak检验比较。P＜0.05被认为具有统计学意义。
结果
41例患者接受聚桂醇联合无水乙醇治疗后复查彩色多普勒超声，其中34例癌栓停止发展或缩小，癌栓回声增强（图1），27例癌栓搏动性血流信号消失。治疗前所有患者的AFP有不同程度的升高，治疗后35例AFP均呈不同程度的下降，其中20例降至正常水平（＜20ng／ml）。近期有效率为87.8％（35／41）（表1）。根据PVTT分型分层显示Ｉ、Ⅱ型的近期有效率明显高于Ⅲ～Ⅳ型（95.5％vs40.0％，Ｐ＝0.002）。
全组患者中位随访31个月（12～48个月），其 １、２、３年生存率分别为70.7％、46.3％、29.3％。不同分型生存率不同，分型越低者生存率越高（Ｐ＝0.032）（表2，图2）。
41例患者治疗中35例有轻微的疼痛感，仅2例疼痛明显者肌肉注射盐酸布桂嗪20min后疼痛减轻。3例患者出现低热，于1～3ｄ后自行消退；治疗前后，肝功能及伴随的门静脉高压程度未见明显改变，未见消化道大出血、休克等严重并发症发生。
讨论
聚桂醇注射液可用于下肢静脉曲张、食管胃底静脉曲张、肝肾囊肿的硬化治疗等［5－7］，还可用作门静脉栓塞材料［8］。聚桂醇具有局部麻醉作用，能破坏细胞膜结构中的脂质双分子层，并分解细胞间黏合质使细胞连接疏松化，同时能直接损伤血管内皮，促进血栓形成，导致血管永久闭塞［９］。应用复方聚桂醇化学消融肿瘤模型表明，超声引导复方聚桂醇瘤内注射具有更彻底的化学消融肿瘤作用，并具有明显镇痛作用［10］。在此基础上本研究在PVTT所在部位先缓慢注入1～2ml的聚桂醇注射液，提高患者对疼痛的耐受性，使细胞间连接疏松化，1min后再缓慢注射2～4ml的无水乙醇，使得无水乙醇充分弥 散，联合聚桂醇发挥作用。41例患者在治疗期间，仅5％患者（2／41）因疼痛明显需注射盐酸布桂嗪。值得提出的是，经治疗后，34例癌栓停止发展或缩小，癌栓回声增强，27例癌栓搏动性血流信号消失。近期有效率高达87.8％，具有良好的近期疗效。本研究中患者１、2、3年生存率分别约70.7％、46.3％、29.3％，较单纯采用无水乙醇注射治疗的1、2、3年生存 率 明 显 提 高， 其分别为52.2％、23.3％、15.6％，且PVTT分型越低，患者生存时间越长。虽然Ⅲ、Ⅳ型患者的预后明显差于Ｉ型或Ⅱ型，但其1年和2年生存率也明显提高，达40.0％和20.0％。
结论
超声介导聚桂醇联合无水乙醇治疗肝癌伴PVTT能通过发挥协同作用，导致癌细胞更彻底消融，并且能较大程度地减轻患者疼痛，取得较好的近期疗效及远期生存率，但因本研究样本量较少其临床应用价值有待大样本的深入研究证实。