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一天，一位医生向界小药咨询：“有位可能由甲状旁腺功能减退引起低钙血症而入院的患者，入院补钙4天后，血清钙已经升至1.3-1.5mmol/L之间了。这种情况下，葡萄糖酸钙注射液一天可以最大用到多少？药物说明书划定的界限并不清晰，我们该如何调整剂量进行补钙呢？”查阅“葡萄糖酸钙注射液”说明书：用10%葡萄糖注射液（1g/支）稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。成人用于低钙血症，一次1g，需要时可重复。什么是“需要时”？说明书对于低钙血症具体应怎样补钙，界限并不清晰。
图1 葡萄糖酸钙注射液用法用量
刚好界小药刚发现了一例案例，可以给医生参考，我们一起来看看吧！6年前患者无明显诱因出现四肢痉挛，主要表现为双手指及双足趾痉挛。上症常于夜间睡眠中出现，每次痉挛约2-3小时，活动后双手指或双足趾后可恢复正常。双上肢时有麻木，感觉有电流通过。无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无饮水呛咳、吞咽困难，无畏寒、发热，无胸闷、气促、呼吸困难，无晕眩、黑朦等不适，未予重视及诊治。近日患者就诊后，确诊为低钙血症，遂入院治疗。有10年“高血压”病史，最高血压160/110mmHg。长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg口服一日一次”控制血压、规律监测血压，自诉血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。对“晕动片”过敏，主要表现为大腿根部出现皮疹。■颅脑CT平扫、颅底CT平扫，胸部CT平扫、纵膈CT平扫1.双侧小脑齿状核、侧脑室旁及半卵圆中心多发对称羽翼状及小结节高密度灶，请结合临床，建议甲状腺功能检查。2.右上肺微小结节灶，建议定期复查。3.左肺少许纤维条索灶。4.心影形态、大小、密度无明显异常。1、窦性心律；2、电轴不偏；3.房早，建议进一步行24小时动态心电图；4、ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6下移D0.05mv；5、Q-T间期延长。
血常规：白细胞（WBC）11.43×109/L，中性粒细计数（N#）9.10×109/L，中性粒细胞百分比（N%）79.7%；
肾功能：尿素7.67mmol/L，肌酐127.66umol/L；
电解质：钾2.80mmo1/L↓，氯94.85mmol/L↓，钙1.19mmol/L↓↓（参考范围2.05-2.65mmol/L）；
肝功能：血清白蛋白（Alb）45.11g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）、胆红素等均无异常；
甲功三项、风湿两项等其他检查未见明显异常。
低钙抽搐：患者男性，58岁，因“反复四肢痉挛6年”入院。主要表现为6年来反复四肢痉挛发作。神经系统查体未见明显阳性体征，入院查电解质钙低，故考虑该诊断，需进一步完善相关检查明确。有10年“高血压”病史，最高血压160/110mmHg。长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg口服 一日一次”控制血压、规律监测血压，自诉血压控制尚可。结合实验室检查诊断为：1）低钾血症；2）低钙血症。
复查电解质：钾2.63mmol/L↓、钙1.17mmol/L↓↓、镁0.68mmol/L↓、磷1.52 mmo1/L↑、铁4.7umnol/L↓。
复查电解质：钾3.48mmol/L↓、钙1.36mmol/L↓、镁0.64mmol/L↓、磷1.67 mmol/L↑。
甲状旁腺激素：13.9pg/ml↓（参考范围15-65pg/ml）；电解质：钾3.49mmol/L↓、氯99.8mmol/L、钙1.35mmol/L↓↓、镁 0.86mmol/L、磷2.07mmol/L↑。
电解质：钾3.59mmol/L、氯103.22mmol/L、钙1.54mmol/L↓↓、镁 0.86mmol/L、磷1.86mmol/L↑；甲功抗体2项：抗甲状腺球蛋白抗体（THGAB）19.29IU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）63.49IU/ml↑（参考范围≤34IU/ml）；甲功5项：促甲状腺激素（TSH）6.45mIU/ml（参考范围0.27-4.2mIU/ml），其他无异常；促甲状腺素受体抗体（A-TSHR）：＜0.8IU/L、甲状腺球蛋白（TG）：36.839IU/ml。尿电解质：24h镁11.87mmol/L↑，其余无异常；β2微球蛋白（尿液）：4.56mg/L↑；24h尿蛋白定量：0.34g/24h↑；内生肌酐清除率：72.9ml/min；电解质：钙1.75mmolL/L↓（参考范围2.08-2.6），其余无异常。入院治疗5日，低钙血症仍未纠正至正常，故邀请临床药师会诊。1）低钙血症定义：低钙血症是指血清蛋白浓度正常时，血清钙低于2.13mmol/L（8.5mg/dl）。
维生素Ｄ缺乏或吸收不良可伴有正常或低的血钙、磷水平；
急性胰腺炎患者也可有正常或低血磷水平的低钙血症。
4）该患者肾功能稍差但未达肾衰竭状态，抗体检查未见明显异常。既往无甲状旁腺切除手术史，无鼻咽部疾病放射治疗史，无胃肠道相关疾病史，未见血清维生素D检查结果。目前检查结果显示甲状旁腺超声：甲状腺两侧叶实质回声欠均匀、血清PTH偏低，入院后血清电解质呈低钙、低镁、高磷状态，考虑甲状旁腺功能减退症（HP）可能。5）甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南指出，低钙血症急性处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并需纠正低镁血症。治疗目标为将血钙升至正常低值或略低，缓解临床症状和低血钙的并发症；同时，避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症。①补充钙剂，对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者，均需积极采取静脉补钙治疗。用10%葡糖酸钙10～20mL缓慢静脉推注（90～180mg元素钙，10～20min），通常症状立即缓解；如果症状复发，必要时可重复。对于症状反复多次出现难以缓解者，可持续静脉滴注钙剂，每日补充大约500~1000mg元素钙，即将10%葡糖酸钙100mL（930mg元素钙）稀释于5%葡萄糖液1000mL内按每小时50mL（45mg元素钙，不超过元素钙4mg/kg体质量为宜）的速度静脉滴注。钙剂溶液的最高浓度最好控制在100mL溶液内元素钙小于200mg，即100mL溶液稀释不超过20mL的10%葡糖酸钙，以免刺激血管。避免输液外渗，刺激周围软组织；输液期间定期复查血钙，避免血钙水平过高。维持血清钙2.0mmol/L左右即可。若发作严重，可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射，以迅速控制搐搦与痉挛。如低血钙仍然不能纠正，症状不能缓解，可同时口服每日1000～2000mg元素钙。②补充活性维生素D，由于HP患者缺乏PTH，活性维生素D的生成受阻，需要给予活性维生素。
③纠正低镁血症，低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症时PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易纠正。严重低镁血症（低于0.4mmol/L）患者可出现低钙血症和手足搐搦。因此，在补充钙剂和应用维生素D的同时，尤其病程长、低血钙难以纠正者，予以补镁，有助提高疗效。给予10%硫酸镁10～20mL缓慢静脉注射（10～20min），如血镁仍低，1h后还可重复注射；肌肉注射容易产生局部疼痛和硬结，一般较少使用。除静脉注射外，还可口服氯化镁3g/d或静脉滴注10～14mmol/L，肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。6）中日友好医院制定的PTX术后低钙血症的治疗原则：
1.10%葡萄糖酸钙用于纠正低钙血症时，每日最大剂量为10支。2.患者目前低钙血症诊断明确，目前无低镁血症，继续补充钙剂及活性维生素D即可。目前血清钙水平为1.75mmol/L，虽然小于1.8mmoL/L，但因没有出现抽搐，保证每天补充元素钙1~2g即可。目前口服维D钙咀嚼片1.5g（元素钙600mg）qd剂量偏低，建议增加剂量至维D钙咀嚼片1.5g tid。鉴于阿法骨化醇需要经过肝脏代谢，起效较骨化三醇慢，且目前剂量较低，建议更换为骨化三醇软胶囊0.5ug po tid。3.密切监测血清钙水平，超过2.1mmol/L后减量。
治疗第8日，患者签字出院，未能进一步检查以明确病因。
图2 患者血清钙变化
甲状旁腺是人体发现最晚的一个重要器官，一个主要原因为它很小，一般人类有两对四个，正常大小是3-5毫米卵圆形，基本上也就绿豆粒大小，总重120毫克左右。还有一个原因长得位置比较特殊，最早在犀牛身上发现，后在狗、兔、猫、马体内发现，最后人体内也发现了，都在颈部甲状腺后侧方，所以取名叫甲状旁腺。甲状旁腺是个内分泌器官，主要分泌甲状旁腺激素PTH。PTH最主要的作用简单一句话来说就是维持体内的钙磷平衡。所以我们说PTH时一般不会单独来说，要同时钙磷一起来看才有意义，所以叫钙磷PTH。
2、血清钙有三个来源：骨骼、饮食以及肾小管重吸收。PTH可作用于5个途径：促进破骨细胞活性释放钙入血，促进肠道转运钙，促进肾脏1-羟化酶活化维生素D，促进肾脏重吸收钙，促进血磷排泄。其中肾脏是维持血清钙水平最重要的器官，当血钙低了，甲状旁腺“感受”到了，就会多分泌PTH，PTH会影响到肾，尿里少排出点钙，多转化点活性维生素D帮助多吸收点钙。
3、阿法骨化醇是1-αOH-D，口服后需要经过肝脏代谢才能成为作用的活性维生素D，骨化三醇通过与肠壁细胞内的接应者（胞质受体）“接洽”后，可促进肠壁细胞大量合成“钙搬运工”——钙结合蛋白，钙结合蛋白可促进肠细胞对钙的吸收和转运。4、《基层医疗机构骨质疏松诊断和治疗专家共识（2021）》建议，骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D是日常防治骨质疏松症的基本药物。①钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。我国居民日常饮食钙摄入量约为400mg，尽可能通过饮食摄入充足的钙，也可选择合适的钙剂予以补充。长期或大剂量使用钙剂应定期监测血钙及尿钙水平，同时高尿酸血症患者补钙时应多饮水、多运动，防止肾结石形成。
维D钙咀嚼片，每片含碳酸钙0.75g（=元素钙300mg/片）、VD3100IU；
醋酸钙片，含有醋酸钙1.25g/片（=元素钙500mg/片）；
醋酸钙片，含有醋酸钙0.667g/片（=元素钙169.1mg/片），用于高磷血症，不适合补钙；
维D2磷葡钙片，含有葡萄糖酸钙0.197g/片（=元素钙17.73mg/片），VD2100IU。
②维生素D：成人维生素D推荐摄入量为400IU（10μg）/d，65岁及以上老年人推荐维生素D摄入量为600IU（15μg）/d。维生素D用于防治骨质疏松症时，剂量可为800~1200IU（20~30μg）/d，可耐受最高摄入量为2000IU（50μg）/d。
所以你会补钙了吗？
参考文献：
[2]甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2018, v.11(04):7-22.[3]张凌. 慢性肾脏病患者甲状旁腺切除术后低钙血症的处理[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2014(11):941-943.[4]中国健康促进基金会基层医疗机构骨质疏松症诊断与治疗专家共识委员会, 黄宏兴, 万雷. 基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识(2021)[J]. 中国骨质疏松杂志, 27(7):8.
本文首发：医学界临床药学频道
