都叫椎间盘，颈与腰椎间盘是不同的！

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‍椎间盘（intervertebral disc）大家都不陌生，就连普通的老百姓出现腰痛了，都会问医生，我是不是腰椎间盘突出了？这样的场景在门诊太常见了。
回顾文献，大多数的研究都是基于腰椎间盘（lumbar disc），我们都知道椎间盘由三部分组成，髓核（nucleus pulposus）、纤维环（annulus fibrosus）和软骨终板（cartilage endplate），且纤维环同心圆样的包绕髓核，教科书、老师及上级医师都是这样说的。
按照教科书及既往经验，想当然的，很多医生都会联想，都是椎间盘，颈椎间盘(cervical disc)的结构应该跟腰椎间盘的类似、差不多？其实不然。
温馨提示：本次推送内容观点新颖、晦涩难懂、图片较多，建议收藏，分次阅读。

有些学者对颈椎间盘的结构进行了系统的研究，对传统认识提出了巨大挑战，相关论文发表在20世纪，但当时没引起多少关注。学术是严谨的，需要科学依据，不存在想当然的。
我们都知道，颈椎间盘和腰椎间盘所处的环境是不同的，颈椎活动度大，腰椎除了保留部分活动外，腰椎间盘很大程度需要承受上半身的重力传导。另一方面，颈腰椎的疾病谱是不同的，腰椎间盘突出是非常常见的，而在颈椎，颈椎间盘突出是少见的，颈椎相关疾病多为退行性疾病，如颈椎病、骨赘、韧带骨化等。
为了描述方便，学者Bogduk教授将颈椎分为三个区域，枕下区（suboccipital zone, C1）、过渡区（transitional zone, C2）和典型区（typical zone, C3-C7）。
图：矢状位MRI显示的颈椎结构和区域。白点：为上位椎屈伸运动中心。op: 齿状突；oc: 枕髁；lm: 侧块；ap: 关节突；zj: 关节突关节
图：C2-C7屈伸运动中心。右图可见C2/3屈伸运动中心位于C3椎体下缘，而C6/7此中心位于C7椎体上缘，但都在椎体内。同时，所有节段的屈伸运动中心到关节间隙的距离是相同的，且此运动中心正中垂直于关节间隙面上，也正中垂直于椎体上终板。
图：C2-3与C6-7的解剖是不同的。在成人颈椎侧位上，C3的上关节突仅略高于C3椎体上终板水平，而C7则明显高于上终板。相对应的关节突间隙也是如此。C3上终板相对于椎管的长轴来说是向下倾斜，而C7上终板或多或少垂直于该轴。
图：4岁儿童的颈椎侧位片。与成人侧位片相比，有上述的类似情况。
图：各节段钩突的不同解剖。青年人的钩突平均线被描述，C3钩突具有大的前后径，只留下椎体最前侧部分未被覆盖。而在C7，钩突仅局限于椎体的后部。
图：颈椎间关节的鞍形结构（马鞍关节）。在矢状位，上椎体的下表面向下凹陷（s），而下椎体的上表面在横断面向上凹（t）。因此，颈椎间隙不像腰椎间隙平坦，其存在弧度，这样的解剖支持着颈椎巨大的活动度，而不至于脱位。
图：冠状面，在钩突（u）之间，C6椎体呈凹面向上，与C5的凸面向下形成椎间关节，中间为颈椎间盘。
从上面观，沿垂直于关节突关节的平面，通过钩椎关节和小关节截取的 C6-7椎间关节。在这个平面上，如果 C6 椎体向左旋转，它的右侧下关节突 (iap) 将正面撞击 C7 的上关节突 (sap)，这会阻碍 C6 的横向旋转。
图：颈椎运动节段的运动平面。屈曲和伸展发生在横轴（轴 I）周围。轴向旋转发生在垂直于关节突关节平面的改良轴（轴 II）周围，并且这种运动由钩突支撑。第三个轴（轴 III）与前两个轴都垂直，但不能围绕该轴发生运动。
典型的颈椎间关节旋转示意图。
说明椎体的旋转运动穿过钩突的斜凹，并围绕穿过椎体的斜轴旋转。这个运动就像一个圆锥体的运动，它的顶点是固定的，但是它的底部在箭头所指示的方向和平面上自由地扭曲和旋转。
颈椎椎间关节类似于马鞍关节，因此其运动只能受限于两个平面：矢状平面和斜冠状平面。其斜冠状平面与冠状面呈40°角，且像一个圆锥体一样的运动。而此运动模式的结果是，典型的颈椎椎体间关节是不能容忍后外侧纤维环，因为它会阻碍后椎体在斜冠状面上的旋转。
尽管颈椎间盘后纤维环在出生时和幼儿时期是存在的，但是随着颈部运动的增加，后纤维环逐渐消失。大约9岁时，颈椎间盘后纤维环开始撕裂（tear），且在钩突区域出现裂隙（cleft）。这些裂隙随年龄增大逐渐扩大，大约在30岁左右，上述裂隙接近中线，从而形成一条从钩突至中线的横向裂隙（transverse cleft）。这种裂隙不是退行性变化，而是正常的年龄变化。此裂隙有效地形成穿过颈椎间盘后缘的“关节空间”，其允许头部在轴向旋转时，以使颈椎有足够空间适应并扩大上述运动。同时，此裂隙也对用于颈椎间盘造影中的“笑脸”征，为正常现象，是不同于腰椎间盘造影的（见下文）。另外，颈椎间盘髓核仅在儿童和年轻人中是凝胶状的（gelatinous）。到30岁时，它会变干，形成纤维软骨板（fibrocartilaginous plate）。 此外，髓核是不被纤维环的同心圆样包围。
图：颈椎间盘的发育和老化。左上：新生儿的椎体和钩突被软骨联合（箭头）分开。椎间盘有纤维环和中央核，均不超过软骨联合的边缘。左中：2 岁儿童的钩突（箭头）是扁平的。左下：9岁儿童的钩突末端隆起，纤维环向外突出，超出软骨联合的边界，局部形成小裂缝（箭头）。右上为24岁青年，外侧“半关节”清晰可见（箭头）。右中：50 岁男性的 C2-3 椎间盘，裂缝向内侧延伸。右下：右下为相同男性的C6-7椎间盘，不规则的裂缝，形成死骨（箭头）。
图：正常颈椎间盘结构的前视图、侧视图和俯视图。在前视图，纤维环的所有纤维都向上位椎体前下表面的一个共同点延伸。在侧视图中，钩突（u）上方有明显的裂缝（钩突裂隙，也称之Luschka 裂隙或横向裂隙（transverse cleft））。俯视图，纤维环（af）呈新月形，在钩突（u）后方较薄，但前方较厚。髓核（np）后方中线附近有少量纵向纤维。
图：双侧钩椎（Luschka）裂隙（钩突裂隙）示意图。
图：人体颈椎的冰冻解剖切片和示意图显示的钩突裂隙
图：星号处为钩突裂隙
图示：颈椎间盘的后面观。vc=钩突裂隙（uncovertebral cleft）, fc=向后膨出的髓核，a=后纤维环。
图示：颈椎间盘造影术。类似笑脸图形的两侧横裂对应着上述的钩突裂隙，此为正常征象。注：不同于腰椎间盘造影的造影剂流向。

图：腰椎间盘造影

图示：颈椎间盘的俯视图。纤维环（a）在前侧比较致密，呈新月形，逐渐走向两侧止于钩突区域（u）,包绕着髓核（也叫纤维软骨核，fc）。但在后侧的后纤维环（p）局限于旁中央纵韧带。注：解剖结构来讲，颈椎间盘跟腰椎间盘的纤维环同心圆样环绕髓核是明显不同。

图：A=颈椎矢状面组织学切片。B=矢状面上的测量参数。L=椎间盘腹背侧长度；VAF=腹侧纤维环厚度；FC=纤维软骨核（fibrocartilaginous core）长度；DAF=背侧纤维环厚度
图：A=颈椎腹侧冠状面组织学切片。B=冠状面测量参数。L=椎间盘外侧-正中长度。LAF=外侧纤维环厚度。FC=纤维软骨核外侧-正中宽度。
图：颈椎间盘的组织学特征。A=纤维环和纤维软骨核之间的界限。B=纤维环胶原纤维和终板透明软骨之间的界限。C=纤维软骨核与终板软骨之间的界限。
图：颈椎间盘如何被周围韧带包绕。前侧被前纵韧带（a）的三层包绕，两侧被前纵韧带的翼状纤维（alar fibers,aa）包裹。后侧被后纵韧带（p）的两层及其翼状纤维（pa）围绕，而髓核的后外侧仅仅被骨膜筋膜组织（periosteofascial tissue，pf）包绕。注：图中各纤维层的厚度未具体描绘，前纵韧带共分4部分，而后纵韧带分3部分，具体见下面详细阐述。
图：一个39岁尸体捐献者的颈椎间盘俯视观，前后纵韧带已被切除。af=前纤维环，fc=纤维软骨层（黑箭头），np=髓核，ur=钩突区域，p=后纤维环。
颈椎间盘的纤维环和髓核
一项经典的尸体解剖研究发现，颈椎间盘的纤维环不像腰椎间盘那样同心圆样包绕着髓核，而是前纤维环致密，呈新月形向两侧面走行，并止于钩突关节，后纤维环稀薄。
图示：af=纤维环，np=髓核
图：颈椎间盘前纤维环。A=过渡纤维 (transitional fibers), B=浅纤维 (superficial fibers), C=深纤维 (deeper fibers), D=前纤维环深面的髓核
图：前纤维环的过渡层 (transitional fibers)
图：前纤维环的深层 (deeper fibers)
图：前纤维环深面的髓核(fc)
图：后纤维环，纵向走行的纤维
图：后纤维环深面的髓核
图：后纤维环(af)，髓核(fc)
图：切除后纤维环显露的髓核(fc)
颈椎间盘周围的韧带由前纵韧带、后纵韧带和骨膜筋膜组织组成。
一、前纵韧带 (anterior longitudinal ligament) 分四部分纤维，第1部分（superdicial）、第2部分（intermediate）、第3部分（deep）和第4部分（alar fiber）。
图：前纵韧带，1，2，3，4代表其四部分。pf=骨膜筋膜组织 (periosteofascial tissue covering the uncoverteral cleft)
图：f代表前纵韧带的最深层纤维 (第3部分)
图：a代表前纵韧带的翼状纤维 (alar fiber) (第4部分)
二、后纵韧带（posterior longitudinal ligament）由三部分组成，表层（distinct superdicial）, 过渡层（intermediate） 和深层（deep layers），其中表层又由中间和侧面两部分组成。
图：后纵韧带。s=superdicial fibers （表层） and their lateral extensions (e，侧面) to the bases of the pedicles(p,椎弓根), i=intermediate fibers（中间层）, d=deep fibers （深层） and their thin alar extensions(a，翼状纤维) toward the uncinate process (u，钩突), t=tubercles （结节）that receive the superficial fibers
图：后纵韧带的中间层（i）和表层（s）
图：后纵韧带深层（s）和它的翼状纤维（a）,b为椎间盘膨出，h为椎间盘突出，b和h都在翼状纤维下方。
三、骨膜筋膜组织（periosteofascial tissue）覆盖在钩突区域的侧面裂缝处，它是椎体和椎弓根后外侧骨膜的延续，但是独立于骨头之外。
图：骨膜筋膜组织（pt）后面观
图：骨膜筋膜组织（pt）前面观

总结：科学是严谨的，很多时候不能想当然的以为，不是所有传统权威、经验丰富的大教授说的就一定是对的，需要科学的方法，拿出实际的论据证明你的观点。颈椎间盘与腰椎间盘结构是不同的。概况下来：颈椎间盘的纤维环不像腰椎间盘那样同心圆样包绕着髓核，而是前纤维环致密、肥厚，呈新月形向两侧面走行，并止于钩突关节，后纤维环稀薄。中间的髓核也称之为纤维软骨核，且存在钩突裂隙。颈椎间隙也不像腰椎间隙那样平坦，其存在弧度，呈鞍形结构。颈椎间盘前侧被前纵韧带包绕，两侧被前纵韧带的翼状纤维包裹，后侧被后纵韧带的两层及其翼状纤维围绕，而髓核的后外侧仅仅被骨膜筋膜组织包绕。因此，很多适用于腰椎间盘的结论与技术不一定适用于颈椎间盘，需要进一步关注、研究。
参考文献：
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